無特定人群

無傳染性

(一)無癥狀高尿酸血癥
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，在兒童期男女無差別，平均為3.6mg%,性成熟期后男性高于女性約1mg%,至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近，因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥，而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后，不少高尿酸血癥病者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風(fēng)，血清尿酸鹽濃度愈高，時間愈長，則發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機會愈多，痛風(fēng)的發(fā)病年齡以40歲左右達最高峰。
(二)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，患者可以在上床睡覺時還很健康，但到了半夜因腳痛而驚醒，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高等全身癥狀，多數(shù)患者在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀，但部分患者于發(fā)病前有疲乏，周身不適，及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆，半數(shù)以上患者首發(fā)于腳拇趾，而在整個病程中約90%患者腳大拇趾被累及，跖趾，踝，膝，指，腕，肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位，而肩，髖，脊椎等關(guān)節(jié)則較少發(fā)病，初次發(fā)病常常只影響單個關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多，四季均可發(fā)病，但以春秋季節(jié)多發(fā)，半夜起病者居多，關(guān)節(jié)局部的損傷如腳扭傷，穿緊鞋多走路及外科手術(shù)，飽餐飲酒，過度疲勞，受冷受濕和感染等都可能是誘發(fā)因素。
痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，關(guān)節(jié)活動可完全恢復(fù)，僅留下炎癥區(qū)皮膚色澤改變等痕跡，而后出現(xiàn)無癥狀階段，即所謂間隙期，歷時自然月，數(shù)年甚至十余年，多數(shù)病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā)，此后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)一次，偶有終生僅發(fā)作一次者，相當(dāng)一部分病人有越發(fā)越頻的趨勢，受累關(guān)節(jié)也越來越多，引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，只有極少數(shù)病人自初次發(fā)作后沒有間隙期，直接延續(xù)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎。
(三)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎
在未經(jīng)治療病人，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限，在慢性病變的基礎(chǔ)上仍可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使病變越來越加重，畸形越來越顯著，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，個別患者急性期癥狀輕微不典型，待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后始被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎可影響全身關(guān)節(jié)包括肩髖等大關(guān)節(jié)及脊柱，此外，尿酸鹽結(jié)晶可在關(guān)節(jié)附近肌腱，腱鞘，及皮膚結(jié)締組織中沉積，形成黃白色，大小不一的隆起贅生物即所謂痛風(fēng)結(jié)節(jié)(或痛風(fēng)石),可小如芝麻，大如雞蛋或更大，常發(fā)生于耳輪，前臂伸面，跖趾，手指，肘部等處，但不累及肝，脾，肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維組織增生，質(zhì)地越來越硬，在關(guān)節(jié)附近易磨損處的結(jié)節(jié)，其外表皮菲薄，容易潰破成瘺管，可有白色粉末狀尿酸鹽結(jié)晶排出，但由于尿酸鹽有制菌作用，繼發(fā)性感染較少見，瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫，不易愈合，痛風(fēng)結(jié)節(jié)的發(fā)生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關(guān)，一般文獻報告血尿酸鹽在8mg/dl以下者，90%患者無痛風(fēng)結(jié)節(jié)，而在血尿酸鹽濃度超過9mg/dl者，50%有痛風(fēng)結(jié)節(jié)，病程愈長，發(fā)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)的機會愈多，發(fā)生時間較短的質(zhì)軟結(jié)節(jié)在限制嘌呤飲食，應(yīng)用降尿酸藥物后，可以逐漸縮小甚至消失，但發(fā)生時間長的，質(zhì)硬結(jié)節(jié)，由于纖維增生不易消失。
(四)腎臟病變
臨床所見歷時較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：
1.痛風(fēng)性腎病
尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現(xiàn)，故易被遺漏，隨著病程進展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，尿比重偏低等現(xiàn)象，病情進一步發(fā)展，終于由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群，以往約17%~25%痛風(fēng)患者死于腎功能衰竭，由于痛風(fēng)患者常伴有高血壓，動脈硬化，腎結(jié)石，尿路感染等疾患，所謂痛風(fēng)性腎病可能是綜合因素的結(jié)果。
2.急性腎功能衰竭
由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導(dǎo)致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀，此時如給予積極治療如多飲水，堿性藥物，降低血尿酸等，病情常可挽回。
3.尿路結(jié)石
原發(fā)性痛風(fēng)患者約20%~25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高，細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀，較大者常引起腎絞痛，血尿及尿路感染癥狀，純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，但混合鈣鹽較多者，可于尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。
痛風(fēng)患者常伴高血壓，高血脂，動脈硬化，冠心病和糖尿病(Ⅱ型),在年長患者的死亡原因中，心血管因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超地腎功能不全的因素，關(guān)于痛風(fēng)與上述疾病之間的聯(lián)系，一般認(rèn)為無直接的因果關(guān)系，而可能與肥胖，飲食，飲酒等共同因素有關(guān)，限制飲食，降低體重常可使高尿酸血癥，糖尿病，高血壓和高血脂癥都得到控制。
繼發(fā)性痛風(fēng)
大多發(fā)生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病，紅細(xì)胞增多癥，多發(fā)性骨髓瘤，溶血性貧血，淋巴瘤及多種癌癥化療時，細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多；或在腎臟疾病，高血壓，動脈硬化晚期，由于腎功能衰竭尿酸排泄困難而使血尿酸增高，繼發(fā)性痛風(fēng)患者血尿酸濃度常較原發(fā)性者為高，尿路結(jié)石的發(fā)生率亦高，但由于病程不可能很長，關(guān)節(jié)癥狀不若原發(fā)性者典型，且往往被原發(fā)疾病所掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)，由于病人大多病情垂危，壽命不長，因此各種慢性期表現(xiàn)比較少見，此外，藥原性的高尿酸血癥常發(fā)生于應(yīng)用噻嗪類利尿藥及利尿酸，速尿，醋氮酰胺時，水楊酸鈉在大劑量時有利尿酸作用，而在小劑量時抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高，慢性鉛中毒時由于腎臟損害可發(fā)生高尿酸血癥及痛風(fēng)。
青少年及兒童期痛風(fēng)系少見病，偶見于肝糖原沉著癥Ⅰ型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解增加，乳酸產(chǎn)生過多，抑制腎小管排泄尿酸，同時核苷酸消耗，嘌呤合成增加，結(jié)果導(dǎo)致高尿酸血癥，患者以發(fā)作性低血糖為主要表現(xiàn)，其次為lesch-nyhan綜合征，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(hgprt)缺乏，引起尿酸合成增多，呈明顯高尿酸血癥，本癥見于男小兒一歲以內(nèi)發(fā)病，常有大腦癱瘓，智力減退，舞蹈病樣徐動癥與原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)，輕型者往往至青少年時發(fā)病，無殘廢體征，當(dāng)出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀時始被注意，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結(jié)石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調(diào)表現(xiàn)。

1.一般化驗檢查
(1)尿酸檢測血尿酸水平升高，其中男性高于416μmol/l,女性高于357μmol/l。血尿酸水平受諸多因素影響，臨床意義不大，但在鑒別尿酸生成過多或排泄減少方面有一定意義：低嘌呤飲食5天后低于600mg/24小時或普通飲食1000mg/24小時以下為血尿酸減少。同時應(yīng)注意血肌酐、血脂及血糖。
(2)腎功能檢測尿液pH值。
2.特殊檢查
(1)關(guān)節(jié)滑液急性發(fā)作時，抽取滑液檢查，在光學(xué)及偏振光顯微鏡下顯現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)的針狀尿酸鈉結(jié)晶。中性粒細(xì)胞增高，通常為(5~75)×109/l,甚至高達1000×109/l。
(2)關(guān)節(jié)滑膜活檢證實有尿酸鹽結(jié)晶存在。
3.X線檢查
(1)早期可見軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后，可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，痛風(fēng)石沉積，出現(xiàn)骨質(zhì)呈穿鑿樣改變，有如蟲蝕。
(2)腹部平片檢測有無泌尿系結(jié)石。
4.雙腎B超
顯示腎結(jié)石情況，單純尿酸結(jié)石X線是不能顯影的。
5.關(guān)節(jié)超聲
高分辨率超聲可用于評估軟骨和軟組織尿酸鹽結(jié)晶沉積、滑膜炎癥、痛風(fēng)石及骨侵蝕。
關(guān)節(jié)腔積液時關(guān)節(jié)液內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)的細(xì)小點狀回聲，類似云霧狀，稱為“暴雪征”。該征象代表關(guān)節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶的形成。關(guān)節(jié)內(nèi)點狀強回聲及強回聲團伴聲影同樣也是痛風(fēng)石的常見表現(xiàn)。
受累關(guān)節(jié)軟骨靠近關(guān)節(jié)腔表面出現(xiàn)條線狀強回聲，輪廓欠清晰，與軟骨下骨皮質(zhì)形成無回聲軟骨周圍的雙層平行強回聲，該現(xiàn)象是因為尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表面沉積所造成，稱為“雙軌征”。
“暴雪征”和“雙軌征”是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最有特征性的超聲表現(xiàn)，對痛風(fēng)診斷有很高的特異性。
6.雙能（源）CT
可較特異顯示組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，有助于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和評價降尿酸治療療效。

診斷
1.高尿酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男>7mg/dl或女>6mg/dl。
2.高尿酸血癥的分型診斷：分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的病因，給予針對性治療。高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿檢測尿尿酸水平。
(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。
(2)尿酸生成過多型：尿酸排泄大于0.51mg/(kg.h),尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。
(3)混合型：尿酸排泄超過0.51mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。
考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率比值對高尿酸血癥分型如下：>10%為尿酸生成過多型；<5%為尿酸排泄不良型；5%~10%為混合型。
鑒別診斷
由于本病表現(xiàn)多樣化，有時癥狀不甚典型，尚須考慮以下鑒別診斷：
(一)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青、中年女性，好發(fā)于手指小關(guān)節(jié)和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性對稱性多關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)僵硬畸形，在慢性病變基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作，易和痛風(fēng)混淆，但血尿酸不高，類風(fēng)濕因子多數(shù)陽性，X線示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合，與痛風(fēng)性骨質(zhì)缺損有明顯不同。
(二)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)初發(fā)時常易與化膿性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后兩者血尿酸鹽不高，滑囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液內(nèi)含大量白細(xì)胞，培養(yǎng)可得致病菌，可作鑒別。
(三)蜂窩織炎：痛風(fēng)急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)周圍軟組織常呈明顯紅腫，若忽視關(guān)節(jié)本身的癥狀，極易誤診為蜂窩織炎，后者血尿酸鹽不高，畏寒發(fā)熱及白細(xì)胞增高等全身癥狀更為突出，而關(guān)節(jié)疼痛往往不甚明顯，注意鑒別不難診斷。
(四)假性痛風(fēng)：為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，大多見于老年人，以膝關(guān)節(jié)最常累及，急性發(fā)作時癥狀酷似痛風(fēng)，但血尿酸鹽不高，關(guān)節(jié)滑囊液檢查含焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰白，X線片示軟骨鈣經(jīng)。
(五)銀屑病(牛皮癬)關(guān)節(jié)炎：常不對稱性累及遠(yuǎn)端拽間關(guān)節(jié)，伴關(guān)節(jié)破損殘廢，關(guān)節(jié)間隙增寬，趾(指)端骨質(zhì)吸收，骶髂關(guān)節(jié)也常累及，臨床表現(xiàn)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，伴有血尿酸增高者20%,與痛風(fēng)不易區(qū)別。
(六)其他關(guān)節(jié)炎：急性期須與紅斑狼瘡、復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎及reiter綜合征鑒別，慢性期則須與肥大性關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性及化膿性關(guān)節(jié)炎的后遺癥鑒別，血尿酸檢查有助診斷。

一般治療
1、健康飲食、禁煙限酒、堅持運動和控制體重等。
2、減少高嘌呤食物的攝入；減少富含果糖飲料的攝入；大量飲水 (每日 2000 ml 以上)；足量的新鮮蔬菜（每日 500 g 以上）；防止劇烈運動或突然受涼。
藥物治療
1、促尿酸排泄藥物
（1）作用機制及適應(yīng)癥：通過抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者。
（2）代表藥物：苯溴馬隆。
（3）不良反應(yīng)：可有胃腸不適、腹瀉、皮疹。
（4）注意事項與禁忌癥：當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時無效；已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3.57 mmol（600mg）時不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉；劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增；泌尿系結(jié)石患者和腎功能不全的患者屬于相對禁忌。
2、抑制尿酸合成藥物
（1）代表藥物：別嘌醇和非布司他。
（2）作用機制及適應(yīng)癥：別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。非布司他為新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植病人中具有較高的安全性。
（3）不良反應(yīng)：別嘌醇常見的不良反應(yīng)為過敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死。非布司他不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
（4）注意事項與禁忌癥：HLA-B*5801基因陽性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素，在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。
3、促進尿酸分解的藥物
該類藥物的作用機制是催化尿酸氧化為水溶性更高的尿囊素從腎臟排泄，從而降低血尿酸水平。常用藥物有拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶（培格洛酶）。
4、堿性藥物
碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。應(yīng)注意長期大量服用可致代謝性堿中毒，并且因鈉負(fù)荷過高而引起水腫。
5、輔助降低尿酸的藥物
氯沙坦用于高血壓伴有HUA患者，非諾貝特用于高甘油三酯血癥伴有HUA患者。
痛風(fēng)急性發(fā)作期
應(yīng)休息，局部冷敷。推薦及早 (一般應(yīng)在 24 h 內(nèi)) 進行抗炎止痛治療。 NSAIDs（依托考昔、吲哚美辛、雙氯芬酸、塞來昔布等）。

1、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物，如利尿劑（尤其噻嗪類）、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等，若為必須使用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并定期監(jiān)測血尿酸。
2、為控制病情發(fā)展，多需長期用藥，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，勿擅自停用或改變藥物劑量。

(一)定期健康檢查，有條件的最好每年體檢一次。
(二)均衡飲食，減少高嘌呤食物的進食。
(三)戒酒，保持健康體重。
(四)已患有高尿酸血癥或痛風(fēng)者限制嘌呤食物進食。
(五)每天喝8-10杯開水，以助尿酸排泄。