孕婦人群

無傳染性

臍帶先露與臍帶脫垂[1]

對母體的影響：

增加產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率；


對胎兒的影響：

若臍帶先露發(fā)生在胎先露部尚未銜接（銜接：胎先露進(jìn)入骨盆入口平面）、胎膜未破時，由于宮縮使胎先露部下降，會造成一過性壓迫臍帶，胎兒短暫缺氧，并導(dǎo)致胎心率異常；
若臍帶先露發(fā)生在胎先露部已銜接、胎膜已破者，臍帶一直被夾壓于胎先露部與骨盆之間，導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至胎心完全消失，其中頭先露后果最嚴(yán)重，肩先露后果最輕；
臍帶的血液循環(huán)被阻斷超過 7~8 分鐘，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。


臍帶纏繞
臍帶繞頸對胎兒影響的大小與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及纏繞長短有關(guān)。

胎先露部下降受阻：由于臍帶纏繞使臍帶相對變短，在分娩期臍帶可拉住胎兒，影響胎先露部入盆，可使產(chǎn)程延長或停滯；
胎兒窘迫：當(dāng)臍帶纏繞圈數(shù)過多、過緊而使臍帶受牽拉，或因?qū)m縮使臍帶受壓時，可阻斷胎兒的血液循環(huán)，造成胎兒缺氧；
胎心率變異：胎兒宮內(nèi)缺氧時，可出現(xiàn)頻繁的胎心率變異減速；

臍帶長度異常
臍帶正常長度為 30～100 厘米。臍帶短于 30 厘米者稱為臍帶過短，超過 100 厘米者稱為臍帶過長。

臍帶過短：臍帶過短在孕期常無臨床表現(xiàn)，但在分娩期卻影響較大：

臨產(chǎn)后因胎先露部下降，臍帶被牽扯拉緊，使胎兒血液循環(huán)受阻，進(jìn)而缺氧并出現(xiàn)胎心率異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胎盤早剝；
由于臍帶的拉扯，胎先露部下降受阻，產(chǎn)程延長，以第二產(chǎn)程（從子宮口開全到胎兒娩出）延長居多。


臍帶過長：臍帶過長易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)、受壓，在分娩期也有造成胎兒缺氧的可能。

臍帶附著異常
正常情況下，臍帶在胎盤上的附著點應(yīng)在胎盤胎兒面的近中央處。若臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進(jìn)入胎盤，稱為臍帶帆狀附著；若胎膜上的臍帶血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方，稱為前置血管。

宮縮時，胎先露部下降，前置血管容易受其壓迫或發(fā)生破膜時血管破裂，導(dǎo)致臍血循環(huán)受阻、胎兒失血而出現(xiàn)胎兒窘迫，甚至突然死亡。

診斷檢查：
1.首要檢查(1)胎心率：胎膜未破，于胎動、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢復(fù)者應(yīng)考慮有臍帶先露的可能；破膜時，常規(guī)聽胎心音，一旦出現(xiàn)異常，立即行陰道檢查，在胎先露部旁或胎先露部下方及陰道內(nèi)觸及臍帶者，即可確診臍帶脫垂。判斷標(biāo)準(zhǔn)如：
①胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)；
②胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險征象。
(2)胎兒電子監(jiān)測異常：連續(xù)描記孕婦胎心率20~40分鐘，正常胎心率基線為120~160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯，基線變異頻率<5次/分，持續(xù)20分鐘，nst表現(xiàn)為無反應(yīng)型，宮縮應(yīng)激試驗(cst)可見頻繁變異減速或晚期減速，提示胎兒窘迫。
2.次要檢查超聲檢查：B超可見臍帶位于胎先露下方宮頸內(nèi)口上方的前羊水暗區(qū)內(nèi)即可診斷臍帶先露，彩色多普勒可探及臍帶內(nèi)兩條動脈及一條靜脈血流信號。
3.檢查注意事項(1)胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標(biāo)，每日監(jiān)測胎動可預(yù)知胎兒的安危，胎動過頻往往是胎動消失的前驅(qū)癥狀。胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)也會消失，應(yīng)予注意以免延誤搶救時機(jī)。
(2)有臍帶脫垂危險因素存在時，應(yīng)警惕臍帶脫垂的發(fā)生。
(3)臍帶脫垂發(fā)生時，檢查應(yīng)動作輕柔迅速，以免延誤處理時間及加重臍血管受壓。鑒別診斷：臍帶異常臨床上大多數(shù)沒有癥狀和體征，加上常規(guī)產(chǎn)科檢查缺乏敏感而有效的方法，容易造成疏忽。另外由于臨床醫(yī)師經(jīng)驗的缺乏，對胎心、胎動、胎兒監(jiān)護(hù)等不能作出快速診斷，容易引起誤診誤治。
(1)胎動減少：正常妊娠胎動次數(shù)在妊娠32周達(dá)高峰，可達(dá)每日500余次，以后又逐漸減少，到達(dá)足月時為每日280次；妊娠過預(yù)產(chǎn)期后，胎動明顯減少。胎動減少可能受孕婦自身主觀感受的敏感性影響，影響范圍在20%左右，故當(dāng)胎動每小時<3次或比平時減少50%須引起高度注意。另外，要注意在藥物治療時可能對胎動的影響，如靜脈滴注硫酸鎂時可使胎動減少。
(2)胎盤功能減退：胎盤功能減退和臍帶異常均可表現(xiàn)胎動減少，胎心率改變，cst多次反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速。然而胎盤功能異常以慢性宮內(nèi)窘迫多見，而臍帶異常以急性多見，常短時間內(nèi)出現(xiàn)胎動頻繁，減少至消失，如處理不及時，胎兒很快死亡。
(3)前置胎盤：前置胎盤與前置血管均可出現(xiàn)無痛性陰道流血，胎動可減少。前置胎盤在妊娠期反復(fù)出現(xiàn)陰道流血，呈暗紅色，量多少不一般無胎心改變，出現(xiàn)大流血時胎心可有改變。B超發(fā)現(xiàn)胎盤邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口。當(dāng)前置血管破裂時可出現(xiàn)鮮紅色陰道流血，稀薄，量不多，陰道流血往往與破膜同時發(fā)生，即使少量出血也會引起胎心很大的變化，胎兒很快死亡。

臍帶異常主要有以下幾種情況：

1、 臍帶過長及過短 正常足月胎兒的臍帶平均長度為55厘米，超過70厘米稱為臍帶過長，不足30厘米稱為臍帶過短。臍帶過長易導(dǎo)致臍帶纏繞、打結(jié)、脫垂、臍血管受壓等并發(fā)癥。而臍帶過短在懷孕期間不管孕婦還是胎兒都沒有癥狀，但到了分娩時就會因臍帶過短而引起胎兒下降困難，或者是因為臍帶牽拉過緊導(dǎo)致胎兒窘迫、胎盤早剝。

2、 臍帶纏繞 臍帶纏繞胎兒以臍帶繞頸最為多見，之外還有臍帶繞身體、繞肢體等情況，是最為最常見的臍帶異常。臍帶纏繞對胎兒的危害主要是纏繞過緊時引起胎兒窘迫，尤其在分娩過程中，胎頭下降后臍帶出現(xiàn)相對長度不足，拉緊臍帶就會阻斷血液循環(huán)，或使胎頭下降困難、產(chǎn)程延長、胎盤早剝。 臍帶繞頸多為1~2圈，三圈以上較為少見，臍帶越長發(fā)生纏繞的機(jī)會也越多，纏繞周數(shù)多的機(jī)會也越大。是否出現(xiàn)胎兒窘迫與臍帶纏繞的周數(shù)無關(guān)，而是與纏繞后所剩余的臍帶實際長度有關(guān)。

3、 臍帶脫垂 胎膜破裂后，臍帶在胎兒還沒有出來時就先脫落出來，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道，甚至從陰道脫出于外陰部。臍帶脫垂是一種危險的并發(fā)癥，如果搶救不及時，胎兒往往在30分鐘內(nèi)因血流阻斷而死亡。

4、 臍帶先露 臍帶先露實際上是一種輕度或隱性的臍帶脫垂。這時胎膜還沒有破裂，臍帶位于胎先露的下方，一旦胎膜破裂，就隨時會發(fā)生發(fā)生脫垂。

5、 臍帶扭轉(zhuǎn) 臍帶扭轉(zhuǎn)是指臍帶順著縱軸旋轉(zhuǎn)、扭曲，就像扭麻繩一樣，只要向相反的方向旋轉(zhuǎn)就可以回復(fù)正常。出現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)與胎兒活動有關(guān)，正常情況下可以有臍帶扭轉(zhuǎn)，但不應(yīng)扭轉(zhuǎn)過多或過密，過分扭轉(zhuǎn)可使血循環(huán)中斷，胎兒死亡率高。

6、 臍帶打結(jié) 臍帶打結(jié)有兩種類型，一種為臍帶假結(jié)，是由于臍血管與臍帶長度不一致、血管在臍帶中扭曲而引起，并非真正打結(jié)，假結(jié)也不能拉緊，對胎兒沒有危害。另一種是臍帶真結(jié)，與胎兒活動有關(guān)，一般發(fā)生在懷孕中期，先是出現(xiàn)臍帶繞體，之后因為胎兒從臍帶繞體環(huán)中穿出而形成臍帶打結(jié)。如果打結(jié)處沒有拉緊，對胎兒就沒有影響，如果拉緊后就會阻斷血液循環(huán)而引起宮內(nèi)窒息，或者在分娩時造成死產(chǎn)。

7、 單臍動脈 正常的臍帶中有兩條臍動脈，一條臍靜脈。如果胚胎發(fā)育出現(xiàn)異常，臍帶中只有一條臍動脈就稱為單臍動脈。顯而易見，單臍動脈時胎兒獲得的血流量比正常少，所以導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、生長遲緩、胎兒宮內(nèi)缺氧的機(jī)會增高。

8、 臍帶帆狀附著，正常情況下臍帶附著于胎盤的中央或側(cè)方，如果臍帶附著于胎盤之外的胎膜上，則臍血管裸露于宮腔內(nèi)，稱為臍帶帆狀附著，這種情況在雙胞胎中較多見，單胎的發(fā)生率只有百分之一。 如果帆狀血管的位置在宮體較高處，對胎兒的影響很小，只有在分娩時牽拉臍帶或者娩出胎盤時臍帶附著處容易發(fā)生斷裂，使產(chǎn)時出血的機(jī)會增高。如果帆狀血管位于子宮下段或臍血管繞過子宮頸口，血管則容易受到壓迫而發(fā)生血液循環(huán)阻斷、血管破裂，對胎兒危害極大。

分娩過程中臍帶異常的處理以胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)婦吸氧及改變體位、盡快娩出胎兒為主。[1]
臍帶先露

經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，采用頭低臀高體位，并密切監(jiān)測胎心率，等待胎頭銜接，宮口逐漸擴(kuò)張。胎心持續(xù)良好者，可經(jīng)陰道分娩。
初產(chǎn)婦、足先露或肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

臍帶脫垂
若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦臍帶脫垂，但胎心尚好，胎兒存活，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒：

宮口全開：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀先露行臀牽引術(shù)。
宮頸未開全：產(chǎn)婦應(yīng)立即采取頭低臀高位，將胎先露部上推，同時應(yīng)用抑制子宮收縮的藥物，以緩解或減輕臍帶受壓；嚴(yán)密監(jiān)測胎心，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。

臍帶纏繞

若產(chǎn)前超聲已診斷為臍帶纏繞，在產(chǎn)婦分娩過程中要加強監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，及時處理，如吸氧和改變體位、盡快娩出胎兒。

臍帶長度異常

若產(chǎn)婦經(jīng)吸氧后，異常的胎心率仍無改善，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

臍帶附著異常

已診斷為臍帶帆狀附著和前置血管的孕婦，妊娠期應(yīng)嚴(yán)密觀察，胎兒成熟后擇期行剖宮產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

已診斷為臍帶異常的孕婦，在分娩過程中，醫(yī)生會加強監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，及時處理；
孕婦產(chǎn)前應(yīng)按時產(chǎn)檢，如發(fā)現(xiàn)臍帶異常，應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的處理方案。