肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)：
1.黃疸 黃疸為肝內(nèi)膽汁淤積癥最重要的臨床表現(xiàn)。根據(jù)不同疾病呈慢性或急性出現(xiàn)，凡黃疸的嚴(yán)重度因疾病和病因不同、病情輕重、病程長短而有差異。可在瘙癢前或后發(fā)生。黃疸的發(fā)生是因肝內(nèi)的毛細(xì)膽管或小膽管因不同原因發(fā)生阻塞，或發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積癥，由于其上方膽管內(nèi)壓力不斷增高、膽管擴(kuò)張，終致膽小管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中，從而出現(xiàn)黃疸。肝內(nèi)膽汁淤積癥癥時(shí)因肝細(xì)胞多不發(fā)生壞死，主要為結(jié)合膽紅素增高，因此與肝性黃疸不同，皮膚多呈暗綠或綠褐色，并可有黑色素沉著，因糞中無膽汁致大便呈灰白色，尿膽原陰性。于黃疸早期往往缺乏明顯的自覺癥狀。慢性膽汁淤積進(jìn)展很慢，開始常見乏力、食欲不振等肝膽疾病癥狀。
2.皮膚瘙癢 可為膽汁淤積的唯一癥狀。其發(fā)生是由于血中膽汁酸濃度增高，膽汁酸于體內(nèi)蓄積刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢所致。長期膽汁淤積的病人，由于膽汁酸在皮膚沉著，因此瘙癢可很顯著，瘙癢的程度與高膽紅素血癥可不相平行。持續(xù)的瘙癢為可靠的臨床特征，每夜間精神刺激或問發(fā)感染使瘙癢加重，重者影響睡眠。肝內(nèi)膽汁淤積癥晚期出現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)，因合成膽汁酸減少，對皮膚的刺激減輕，因此瘙癢減輕或消失。一般肝內(nèi)膽汁淤積引起的黃疸比肝外完全阻塞性黃疸輕，皮膚瘙癢亦不如肝外時(shí)嚴(yán)重。皮膚瘙癢可與黃疸同時(shí)并存或單獨(dú)存在，也可在黃疸后幾個(gè)月出現(xiàn)。
3.黃瘤 皮膚脂質(zhì)沉著形成黃瘤，發(fā)生率依病因而有不同。如原發(fā)性膽汁性肝硬化50%病例發(fā)生黃瘤斑，其發(fā)生與血脂特別是膽固醇水平增高有關(guān)，它是肝內(nèi)膽汁淤積癥長期持續(xù)與嚴(yán)重的表現(xiàn)，當(dāng)膽固醇持續(xù)增高達(dá)20.8mmol/l,時(shí)間持續(xù)3個(gè)月以上即有可能在皮膚形成黃瘤。好發(fā)在眼內(nèi)眥或手掌皺襞處，也常發(fā)生在腕、肘、踝、臂部及會(huì)陰等處，可呈多個(gè)結(jié)節(jié)隆起，即所謂黃瘤斑。膽汁淤積發(fā)生緩解或于晚期有肝功能衰竭發(fā)生，此時(shí)血脂及膽固醇合成減少，其瘤則可縮小甚至消失。
4.吸收不良的癥狀 由于膽鹽減少或缺乏使小腸吸收發(fā)生障礙，這是因?yàn)楦蝺?nèi)膽汁淤積癥時(shí)腸內(nèi)缺乏膽汁酸，致使脂肪乳化及吸收發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致一系列的代謝障礙，引起各種臨床癥狀。腹瀉為最常見的早期癥狀之一，呈間歇性或輕度大便增加，嚴(yán)重膽鹽減少或缺乏可發(fā)生脂肪瀉，大便量多，不成形，為淡棕或黃色，呈惡臭，表面有油膩狀光澤。一般早期或輕癥病人大便次數(shù)略多或正常，可伴有乏力、倦怠、精神不振、腹部不適、腹脹和腸鳴，也可有食欲不振、腹痛、發(fā)熱、肝大、質(zhì)軟或中等度硬、表面可有結(jié)節(jié)。如嚴(yán)重腹瀉，則可造成脫水和電解質(zhì)紊亂，因缺乏膽汁大便呈陶土色。長期膽汁淤積時(shí)可出現(xiàn)脾腫大。由于食物內(nèi)營養(yǎng)成分吸收障礙，體重明顯減輕。蛋白質(zhì)吸收不良，出現(xiàn)低蛋白血癥和全身水腫。維生素A吸收不良引起夜盲。維生素B族、煙酸和葉酸等吸收不良而引起皮膚粗糙、表皮過度角化、舌炎、口角炎和周圍神經(jīng)炎。維生素k吸收不良，加之肝功不良使凝血因子生成減少，膽汁淤積時(shí)凝血因子消耗也增加，特別是在慢性膽汁淤積時(shí)更為明顯，因此可有出血傾向。鐵、維生素B1和葉酸缺乏可引起貧血。維生素D與鈣吸收不良可引起低鈣血癥和骨軟化。好發(fā)部位有椎體、肩胛骨、骨盆、肋骨、骰骨頸、指骨等處。表現(xiàn)為明顯脫鈣。由于蛋白質(zhì)吸收障礙，骨基質(zhì)的酸性粘多糖的代謝也發(fā)生障礙，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。但也有作者認(rèn)為雖有維生素D減少，但皮膚對紫外線反應(yīng)正常，因此很少引起維生素D缺乏和低鈣血癥。肝內(nèi)膽汁淤積癥多年后，由于細(xì)胞的損害，病人可出現(xiàn)門脈高壓、腹水、低蛋白血癥、水腫、食管靜脈曲張等。
5.其他 發(fā)熱、智力遲延、生長發(fā)育不良、臟器畸形。慢性膽汁淤積時(shí)十二指腸潰瘍發(fā)生率增加。

肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷檢查：
(一)肝內(nèi)膽汁淤積癥的實(shí)驗(yàn)室診斷1.血清膽紅素 主要是結(jié)合型膽紅素增高，血清膽紅素總量一般不超過342μmol/l,也有高達(dá)855μmol/l者，結(jié)合膽紅素占50%或更高。膽汁淤積減輕后膽紅素可迅速降低，輕度的膽紅素增高可恢復(fù)至正常。血清膽紅素增高除膽汁淤積時(shí)膽紅素反流入血外，與紅細(xì)胞壽命中等縮短也有關(guān)。若1min膽紅素/總膽紅素>50%(正常35%以下)提示膽汁淤積可能性大。
2.血清膽酸 膽固醇在肝內(nèi)合成后，一部分由膽道排泄，一部分在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)經(jīng)羥化、氧化形成三羥與二羥初級膽汁酸，而以三羥膽酸為主再與?；撬帷⒏拾彼岬冉Y(jié)合形成膽鹽。肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)三羥/二羥膽酸濃度比例增高，正常為接近1,膽汁淤積合并肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，或在原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展期其比例小于1.3.血清脂質(zhì) 總脂、膽固醇、β脂蛋白、β球蛋白等增高，血清甘油三酯增高。血清膽固醇濃度增高多發(fā)生于膽汁淤積后期，病期愈長，膽固醇愈高而長期持續(xù)，因此，慢性比急性膽汁淤積增高明顯，但不能根據(jù)血清膽固醇濃度來衡量膽汁淤積的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，血清膽固醇水平降低。低密度時(shí)蛋白x(lp-x)肝內(nèi)、肝外膽汁淤積時(shí)均顯著增高，正常人則為陰性。肝內(nèi)膽汁淤積癥后24h開始出現(xiàn)，是診斷較為可靠的一種實(shí)驗(yàn)室診斷法，但不能區(qū)別肝內(nèi)與肝外膽汁淤積。
4.肝內(nèi)膽汁淤積癥的血清酶的變化(1)轉(zhuǎn)氨酶：肝內(nèi)膽汁淤積早期往往伴有肝細(xì)胞損害或壞死，但轉(zhuǎn)氨酶開始往往正常。轉(zhuǎn)氨酶一般為輕至中等度增高，若不伴有肝細(xì)胞損害，增高很少超過正常值的3倍。
(2)堿性磷酸酶(alp):原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積或肝內(nèi)膽汁淤積癥性肝炎時(shí)alp顯著增高。在原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)alp增高比黃疸出現(xiàn)早。當(dāng)膽紅素不增高或恢復(fù)到正常，而alp活性增高提示有膽汁淤積。肝細(xì)胞性及溶血性黃疸時(shí)alp -般正?；蜉p度增高。因此測定alp尚可鑒別黃疸的原因c aip同工酶測定，肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)alp2>aip1.(3)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-gt):血清中的γ-gt主要來自肝臟，在肝內(nèi)主要存在于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞中，除妊娠和避孕藥引起的膽汁淤積外，γ-gt均增高。阻塞性黃疸，特別是由癌腫所致者增高顯著，肝內(nèi)膽汁淤積尤以肝內(nèi)膽汁淤積癥性增高明顯，可達(dá)正常值的10倍。
(4)亮氨酸氨基肽酶(lap):是一種蛋白酶，以肝、胰、膽及小腸內(nèi)含量最為豐富。血清正常值男性為18.3~36.7u,女性為16.3~20.2u.肝外和肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)lap活性顯著增高，尤其在癌性阻塞時(shí)，其活力隨病情進(jìn)展而持續(xù)增高。
(5)5’-核苷酸酶(5’-nt):在肝內(nèi)主要存在于膽小管和竇狀間隙內(nèi)，由膽管上皮分泌。血清正常值為1.6~17u.肝外阻塞性黃疸時(shí)5’-nt可明顯升高，有的可高達(dá)正常的6倍以上。肝內(nèi)膽汁淤積尢其伴有肝細(xì)胞受損時(shí)5’-nt也常增高。
5.血清學(xué) 凝血酶原時(shí)間延長、Ⅱ、Ⅶ、x因子減少?？估w維蛋白酶減少，抗纖維蛋白溶解酶增高。
6.免疫學(xué) 有些病人有免疫球蛋白增高。膽汁淤積性肝炎時(shí)igg增高明顯。原發(fā)性膽汁性肝硬化、小葉內(nèi)膽管稀少癥時(shí)igm增高，有些病人如自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎時(shí)表現(xiàn)抗線粒體抗體(ama)、抗平滑肌抗體(asa)增高。上述變化對膽汁淤積診斷均無特異性。
(二)肝內(nèi)膽汁淤積癥的影像學(xué)診斷1.B超 不但可區(qū)別肝內(nèi)還是肝外梗阻，還可確定梗阻的部位，肝內(nèi)膽汁淤積癥確診率可達(dá)90%以上。肝外膽汁淤積時(shí)B超可清晰顯示擴(kuò)張的膽管和末梢膽管。但肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)肝膽管無擴(kuò)張，可供兩者作鑒別。
2.放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯影 目前主要用99mtc標(biāo)記的肝膽顯影劑，其優(yōu)點(diǎn)：
①適合掃描照相，有較高的分辨率；
②標(biāo)記簡便快速；
③肝膽顯影迅速，總膽管顯影清晰；
④對病人輻射劑量小。
3.ct或磁共振成像對確定膽汁淤積病因有一定確診價(jià)值。
(三)內(nèi)鏡診斷目前用于肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷的內(nèi)鏡有膽道鏡和腹腔鏡。腹腔鏡可區(qū)別肝內(nèi)或肝外膽汁淤積。肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)肝臟多呈紅色，僅少數(shù)呈紅棕色，肝腫大輕，膽囊空虛，肝外膽汁淤積時(shí)肝臟呈綠黑色，膽囊腫大或有病變，肝臟腫大較明顯，邊緣圓鈍，表面可見擴(kuò)張的黃色小膽管。最近日本fujioka等(2002)報(bào)告抗線粒體抗體(ama)陽性和陰性pbc病人的腹腔鏡特征，ama(+)淡黃白色(92%),棕黑色(73%),溫柔波浪形(67%),微紅色斑(38%)和淡黃白結(jié)節(jié)(32%),另一方面腹腔鏡發(fā)現(xiàn)溝樣凹陷、微紅色標(biāo)記和寬而小的凹陷在pbc與自身免疫肝炎相比是不常見。ama(+)和ama(-)pbc腹腔鏡所見無什不同。常見和不常見腹腔鏡所見的記分法ama(+)pbc為5.5±1.5,ama(-)pbc為5.6±2.0.作者等指出，腹腔鏡記分法有助于ama(-)pbc的診斷。目前臨床上采用的膽道鏡有經(jīng)口的膽道內(nèi)鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)鏡及術(shù)中術(shù)后膽道內(nèi)鏡三種，其中以經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)鏡應(yīng)用較多。阻塞性黃疸病人經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)后通過引流管插入細(xì)短的膽道鏡，從病變肝側(cè)膽管插入至主病變，可進(jìn)行觀察診斷及作活檢。肝內(nèi)膽汁淤積癥的鑒別診斷：
(一)與肝外膽汁淤積鑒別兩者的鑒別可從臨床表現(xiàn)、生化改變及組織學(xué)三個(gè)方面進(jìn)行鑒別。
(二)與肝細(xì)胞壞死鑒別。