老年人

臨床表現(xiàn)老年人肺結(jié)核發(fā)病隱襲，癥狀多不典型，最常見的早期自覺癥狀是咳嗽和氣促，吐痰、心悸、胸悶、氣短、疲乏、厭食、輕度水腫和消瘦也比較多見。一般發(fā)熱不明顯。盜汗亦少見，因為老年人常有慢支、肺氣腫等慢性肺部疾病，肺結(jié)核的癥狀可被掩蓋。有的患者肺部病灶較廣泛而中毒癥狀輕微，這也是老年人肺結(jié)核的特點之一。老年人肺結(jié)核的X線表現(xiàn)多不典型，病損多樣化而廣泛，常見有空洞；近年來老年患者的原發(fā)性結(jié)核有所增多。老年人血行播散性肺結(jié)核約占總體的4.9%,大多數(shù)起病緩慢，亞急性較多見。胸片上肺部粟粒性陰影呈分布、大小、密度三不均勻的特征。老年結(jié)核性腦膜炎常與老年血行性結(jié)核常合并存在，臨床表現(xiàn)不典型，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀類似腦血管病而易誤診為腦梗死或肺出血。老年結(jié)核性胸膜炎有增多趨勢，起病慢、不發(fā)熱、有血性胸水者較多。應(yīng)與癌性胸水鑒別。

診斷與鑒別診斷痰檢結(jié)核菌非但是診斷結(jié)核的主要依據(jù)，亦是制定治療方案，考核療效、隨訪病情的主要指標(biāo)。肺結(jié)核病人常間歇性排痰故須多次連續(xù)檢查。X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法。老年人曾患滲出性胸膜炎，或有肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大者，也應(yīng)做X線及痰檢查以免漏診。臨床上診斷肺結(jié)核包括四個部分：肺結(jié)核類型；病變范圍及空洞部位；痰菌檢查；活動性及轉(zhuǎn)歸。
1.結(jié)核分型：既往分為五型；i型原發(fā)性肺結(jié)核、Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核、Ⅲ型浸潤型肺結(jié)核、Ⅳ型結(jié)核性纖維空洞型肺結(jié)核、v型結(jié)核胸膜炎。1998年提出新的分類方案，即原發(fā)型腫結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他型結(jié)核五個類型。
2.病變范圍及空洞：按左右側(cè)分上中下肺野記述。右側(cè)病變寫在橫線以上，左側(cè)寫在橫線以下。一側(cè)無病變者以“一”表示。有空洞者在相應(yīng)肺野部位加“0”號。
3.痰內(nèi)有否結(jié)核菌以“+”“一”表示標(biāo)以“涂”、集、培，分別表示檢出菌的方法。病人元痰標(biāo)明“無痰”或“未檢”.4.活動性及轉(zhuǎn)歸：判定肺結(jié)核的活動性及轉(zhuǎn)歸時，可綜合病人臨床表現(xiàn)，肺部病變，有否空洞及痰菌等情況決定。活動性及轉(zhuǎn)歸分三期；
(1)進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變，病變轉(zhuǎn)前增多、惡化、新出現(xiàn)空洞或空洞增大，痰菌陽轉(zhuǎn)。凡具備上述一項者，即屬進(jìn)展期。
(2)好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或閉合，痰菌數(shù)減少或陰轉(zhuǎn)。凡具備上述一項者，即屬好轉(zhuǎn)期。
(3)穩(wěn)定期：病變無活動、空洞關(guān)閉，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查一次)達(dá)6個月以上。若空洞仍然存在，則痰菌連續(xù)一年均陰性。肺結(jié)核的臨床和X線表現(xiàn)的多樣性給鑒別診斷帶來一定困難，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)、病情過程、實驗室檢查和胸部X線攝片等進(jìn)行綜合分析，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。臨床常需與肺癌、肺炎、肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、傷寒、敗血癥、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等相鑒別。

老年肺結(jié)核的治療概要：老年肺結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性的作用。在短期內(nèi)用糖皮質(zhì)激素輔助治療。臨床用藥應(yīng)根據(jù)既往用藥史，原則上用過的藥物不再選用。注意個人的衛(wèi)生、提高抵抗力。老年肺結(jié)核的詳細(xì)治療：治療結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性的作用。合理化療可使病灶全部滅菌、痊愈。休息和營養(yǎng)療法只起輔助作用。
(一)化療原則合理化療法是指對活動性肺結(jié)核病堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用結(jié)核菌敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)期，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)癥。
(二)化療方法1.常規(guī)化療與短程化療：常規(guī)化療既往用異煙肼、鏈霉素，對氨基水楊酸12—18個月抗結(jié)核治療稱“常規(guī)”或“標(biāo)準(zhǔn)”化療，現(xiàn)在聯(lián)用異煙肼、利福平2個以上的殺菌藥，可將療程縮短至6~9個月(短程化療)而效果和復(fù)發(fā)率均與“常規(guī)”療法同樣滿意。
2.間歇用藥、兩階段用藥；在開始化療的1~3個月每天用藥(強化階段),其后每周2次間歇用藥(鞏固階段)與每日用藥同樣效果。且因減少了給藥次數(shù)而減少了毒副作用。方便病人督導(dǎo)用藥，保證全程化療。
3.督導(dǎo)用藥：醫(yī)護人員按時督促用藥，加強預(yù)防宣傳。取得病人合作，是作好全程化療的主要環(huán)節(jié)。異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇每日一次給藥可形成血中藥物高峰濃度。
(三)化療方案1.初治病例：輕癥或痰菌陰性者常規(guī)化療，總療程一般需12個月，前兩個月每日聯(lián)用異煙肼(h)、鏈霉素(s)和對氨基水楊酸(p),后10個月只用h和p寫作2hsp/10hp.聯(lián)用2個以上殺菌劑的短程化療總療程6個月即可。例如2個月每日聯(lián)用利福平(r)、呲嗪酰胺(1)和h,后4個月只用h和r,寫成2hrz/4hr,鞏固階段亦可間歇用藥，每周2次，寫作2hrz/4h2r2.重癥患者常規(guī)化療18個月，短程做9個月。
2.復(fù)治病例：可做藥敏測定以幫助選藥。臨床用藥應(yīng)根據(jù)既往用藥史，原則上用過的藥物不再選用，而對h耐藥菌常可恢復(fù)敏感性，故復(fù)治時仍可用h,例如2hrze/7hre.還可選用一些較少應(yīng)用的藥物加以組合。如卡那霉素(k)、氨硫脲(t)、丙硫異煙胺(th)、卷曲霉素(cp)、氧氟沙星等。
(四)對癥治療對伴高熱的血行播放型肺結(jié)核、滲出型胸膜炎，可在抗結(jié)核藥物的保證下，在短期內(nèi)用糖皮質(zhì)激素輔助治療，逐漸減量后停藥?？┭呓涌┭瓌t治療。預(yù)防注意個人的衛(wèi)生、提高抵抗力，有慢性病的老年人和糖尿病、肝、腎、心功能不全、copd等患者應(yīng)避免交叉感染。有可疑的病例應(yīng)做X線檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

老年由于機體衰弱，?；级喾N慢性疾病如糖尿病、惡性腫瘤等，不僅易使?jié)摲腥驹偃蓟蛑匦赂腥?，也增加老年結(jié)核的診斷和治療難度。因此將疾病預(yù)防做為重點是降低疾病發(fā)生的重要手段。老年肺結(jié)核的預(yù)防分為以下三個等級：
一、一級預(yù)防
1、建立防治系統(tǒng)：建立和健全各級結(jié)防機構(gòu)，負(fù)責(zé)組織和實施治、管、查的系統(tǒng)和全面管理，按本地區(qū)疫情和流行病學(xué)特點，制定防治規(guī)劃，并開展教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，培訓(xùn)治防業(yè)務(wù)技術(shù)人員，推動社會力量參與和支持結(jié)核病防治規(guī)劃和實施。
2、早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療已發(fā)現(xiàn)的病人：病例發(fā)現(xiàn)主要依靠因癥就診，從中及時發(fā)現(xiàn)和診斷出結(jié)核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”.必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發(fā)病。
二、二級預(yù)防
早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和對其進(jìn)行及時治療，防止帶菌和轉(zhuǎn)慢。
1、早期發(fā)現(xiàn)：加強衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，立即到醫(yī)院檢查，這對患者本人和整個社會都是有的益，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。
2、早期治療：肺結(jié)核的治療包括以下幾個方面：抗結(jié)核藥的合理使用，以殺滅和抑制細(xì)菌，使病灶愈合；外科手術(shù)切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染；對癥治療。
三、三級預(yù)防
本期預(yù)防建立在二級預(yù)防基礎(chǔ)之上，及時的治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生。肺結(jié)核的并發(fā)癥為：
1、大面積雙肺結(jié)核功能大面積受損，導(dǎo)致支氣管擴張易繼發(fā)肺部感染，二者均可導(dǎo)致功能進(jìn)一步受損乃至呼吸衰竭。
2、長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的慢性纖維空洞型肺結(jié)核進(jìn)一步影響其肺心功能。
3、大面積胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)所致，可引起限制性通氣功能障礙，乃至肺心病與呼吸衰竭。因此，在肺結(jié)核治愈防止復(fù)發(fā)是三級預(yù)防的關(guān)鍵，這便要求臨床醫(yī)師在治療時嚴(yán)格按照早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程地使用敏感藥物的原則，對待病人，并加強督導(dǎo)，使肺結(jié)核患者的病損程序減少到最低，防止復(fù)發(fā)所帶來的嚴(yán)重不良后果。并發(fā)癥多因診治不及時或不適當(dāng)所致，應(yīng)盡可能使肺結(jié)核患者的病損程序減少，在阻止病變進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，保存現(xiàn)有肺心功能，充分發(fā)揮其潛在的代償能力，使患者達(dá)到功能康復(fù)。
對因肺結(jié)核而病殘者，社會上加以愛護與指導(dǎo)，首先對繼續(xù)排菌者進(jìn)行適當(dāng)隔離并督導(dǎo)用藥，爭取在強化治療過程中控制痰菌。在此基礎(chǔ)上，要向社會及家庭進(jìn)行宣傳，爭取社會和家庭各方面的關(guān)懷和幫助，加強患者功能鍛煉與營養(yǎng)支持都是長期而繁雜的工作，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復(fù)是肺結(jié)核患者一個容易被忽視的問題，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任把肺結(jié)核的病原體、發(fā)病機制、傳播途徑、治療預(yù)期目的和當(dāng)前治療效果如實地向患者進(jìn)行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當(dāng)?shù)母綦x措施的目的及時限，并講明肺結(jié)核是一種可以基本控制的傳染性疾病，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這對患者積極配合治療及早康復(fù)都是有益的。