老年人

有傳染性飛沫傳播，呼吸道傳播

老年結(jié)核的診斷常被延誤，甚至在尸檢時才發(fā)現(xiàn)，美國疾病控制中心(cdc)報告1985~1988年的86292例結(jié)核，65歲以上老年患者中生前診斷的僅占26%,死后診斷的占60%,延誤診斷的首要原因是醫(yī)生對結(jié)核病缺乏了解和應(yīng)有的警惕，沒有考慮到此病的可能，因此也不作相應(yīng)檢查，此外，老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常不典型也是導(dǎo)致誤診的重要原因，有文獻報道：67.2%的老年肺結(jié)核發(fā)病隱匿，約1/4的老年肺結(jié)核無癥狀，容易漏診，有癥狀者也不典型，對診斷無特異性，加上老年人的認知缺陷，忽略就醫(yī)或不能準確提供有關(guān)病史，老年人常伴存慢性心肺疾病，惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病，從而掩蓋結(jié)核的癥狀或?qū)?a class="s-link" href="/pc/disease/323527/">結(jié)核的癥狀歸咎于這些疾病，例如，發(fā)熱，體重減輕，慢性咳嗽這些結(jié)核的典型癥狀常被認為是慢性支氣管炎和老年性改變，徐英杰等比較了613例老年肺結(jié)核和210例青年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)老年以咳嗽，咳痰，氣促，咯血，食欲不振較多，青年則以胸痛，血痰，發(fā)熱，盜汗較多，797例老年肺結(jié)核的研究報告，老年肺結(jié)核出現(xiàn)癥狀多少的順序為：咳嗽67%,咯血33%,胸痛30%,氣急27.7%,發(fā)熱25.4%,說明老年肺結(jié)核出現(xiàn)最多和最早的癥狀是咳嗽，凡是老年人咳嗽持續(xù)2周以上者，應(yīng)作胸部X線檢查。
老年結(jié)核性胸膜炎多為繼發(fā)性，80%合并肺結(jié)核，血性胸腔積液又占11.4%,必須與肺癌胸膜轉(zhuǎn)移鑒別，當(dāng)胸液檢查結(jié)核菌和癌細胞均為陰性時，應(yīng)作胸膜活檢，爭取早期診斷。
粟粒型結(jié)核和其他肺外結(jié)核老年人比年輕人常見，且誤診率很高，肺外結(jié)核常癥狀隱匿，無特異性，如食欲不振，衰弱無力，倦怠等，常被認為是其他慢性病或衰老所致，而約1/3的粟粒型結(jié)核胸部X線片可顯示正常，老年人罹患結(jié)核性腦膜炎或腹膜炎時可以沒有典型的相應(yīng)體征，此外，老年人常伴發(fā)其他疾病，有文獻報道，老年肺結(jié)核合并非結(jié)核性疾病者高達82.8%,明顯多于中年組44.4%和青年組28.6%,其中以合并呼吸系統(tǒng)疾病最為多見，占45.0%,其次為心血管病14.4%,糖尿病8.5%,老年肺結(jié)核合并呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病時，因缺乏原發(fā)疾病的典型表現(xiàn)，且多就診于綜合性醫(yī)院，普通內(nèi)科醫(yī)生缺乏對肺結(jié)核的高度警惕而未作肺結(jié)核的相應(yīng)檢查，造成老年肺結(jié)核長時間的延誤診斷，或漏診誤診，文獻報道因合并非結(jié)核性疾病而發(fā)生老年肺結(jié)核的誤診率高達19%~80%.

老年人肺結(jié)核的診斷：
一、診斷要點(1)老年人結(jié)核發(fā)生年齡，60歲左右為最多，男性比女性高3.3倍。
(2)老年人肺結(jié)核中慢性纖維空洞型占26.3%,比青年多5倍。
(3)癥狀不典型，老年人肺結(jié)核26~k,無癥狀。易于忽視，呼吸系癥狀中以氣急癥狀較突出。
(4)老年人肺結(jié)核合并癥多達49種，青年人肺結(jié)核僅7種，兩者有顯著差異。老年人肺結(jié)核合并非結(jié)核性肺病占72.30k,如肺氣腫、肺大皰、慢性支氣管炎、肺癌、支氣管擴張、自發(fā)性氣胸等，較青年人肺結(jié)核為多。結(jié)核性并發(fā)癥中，膿胸、肺不張、胸膜炎、結(jié)腦等也都多于青年人。合并糖尿病、潰瘍病胃炎較多。
(5)老年人肺結(jié)核，痰中結(jié)核菌陽性多，占50%左右。
(6)老年人血播型結(jié)核病，早期癥狀隱匿，體征不典型，診斷困難，誤診率及病死率高(55%一77%).二、診斷肺結(jié)核分為五型，Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散性肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。老年人肺結(jié)核雖常無自覺癥狀，無特異癥狀及體征，仍應(yīng)詳細詢問病史，有無結(jié)核病人密切接觸史，肺結(jié)核及肺外結(jié)核病史，有無診斷、治療史、詢問有無糖尿病和使用免疫抑制劑情況。以提供診斷線索。如出現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上不緩解，或在原呼吸道疾病癥狀加重超過2周均應(yīng)常規(guī)做X線檢查，及時做痰涂片找抗酸桿菌，以及血清學(xué)分子生物學(xué)，肺ct等，必要時做纖維支氣管鏡、病理學(xué)、細胞學(xué)、酶學(xué)等各方面檢查。對高度疑診的病人可先行抗結(jié)核藥物治療性診斷。
1.結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要手段和依據(jù)，而痰涂片是目前最常用的檢查手段，涂片陽性率可高達50%左右，連續(xù)多次涂片可提高陽性率。培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)老年患者耐藥率高，屬多耐藥菌。
2.結(jié)核菌皮膚試驗懷疑老年人肺結(jié)核時常需要進行ppd(結(jié)核菌的純蛋白衍生化物)皮膚試驗，但老年人陽性率低并且反應(yīng)的高峰時間可后移超過72小時，宿主對ppd的超敏反應(yīng)可隨著年齡增加而消退。但國外有人做試驗提示，反復(fù)做ppd試驗可使ppd的陽性率增加。認為是一種助強效應(yīng)(boosting effect),并非足結(jié)核菌感染所致的結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)果。另有人認為ppd(一)性的老年人一旦ppd (+)(≥15mm)提示有新的感染?？菇Y(jié)核抗體在老年人活動性結(jié)核患者中常有較高的滴定度，對診斷有一定的參考意義。
3.胸片老年人肺結(jié)核典型的X線表現(xiàn)如肺尖部纖維灶，胸膜增厚、空洞、斑片狀陰影這一類診斷較明確，但較少見。多為不典型改變，復(fù)雜多樣化，易被誤診。中下肺野的病變比中青年人多，浸潤型肺結(jié)核病灶范圍常較大，甚至呈環(huán)狀影，易誤診為肺炎或肺癌。有空洞形成時易誤診為肺膿腫。肺門縱隔淋巴結(jié)核，血行播散型肺結(jié)核及胸膜炎，在診斷時常易被誤診為中心性肺癌，肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌及惡性胸腔積液。
4.其他肺部ct、MRI、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查可幫助進一步診斷及鑒別診斷。應(yīng)用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)，如聚合酶鏈反應(yīng)(pcr),核酸探針、染色體核酸指數(shù)技術(shù)等，提高對結(jié)核菌的敏感、快速、特異性診斷。鑒別診斷：由于老年人的合并癥、并發(fā)癥較多，有報道老年人肺結(jié)核的誤診率為6.7%~49.6%,甚至有的尸檢后才能確診。誤診的病種有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、感冒、肺炎、肺膿腫、肺癌、傷寒、敗血癥、縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等。因而臨床醫(yī)生要提高對老年人肺結(jié)核的認識能力，注意同以上疾病鑒別。

應(yīng)提高對老年結(jié)核病的高度警惕，當(dāng)老年人出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咯血，或發(fā)熱，盜汗，體重減輕，乏力，消瘦，納差等呼吸道或非呼吸道癥狀時均應(yīng)想到結(jié)核病的可能并作相應(yīng)檢查，實驗室檢查，貧血，白細胞數(shù)減低，低蛋白血癥和血沉增快見于大多數(shù)老年結(jié)核患者，誘發(fā)低氧血癥在老年肺結(jié)核中較常見，如懷疑老年肺結(jié)核，經(jīng)過常規(guī)的，非損傷性的檢查尚不能確診，又不能排除肺癌時，應(yīng)設(shè)法作活組織檢查。
懷疑肺外結(jié)核時應(yīng)盡早采取適當(dāng)標本作病原學(xué)檢查以明確結(jié)核性胸膜炎，結(jié)核性腦膜炎的診斷，為診斷播散性結(jié)核，有時需要進行肝，骨髓或淋巴結(jié)活檢，和檢查眼底看是否有脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，懷疑泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。

(一)治療
老年結(jié)核的治療與其他年齡組相同，仍應(yīng)遵循“早期，聯(lián)合，適量，規(guī)律，全程”這5條原則。
可選用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼(inh)300mg/d,利福平(rfp)450~600mg/d,乙胺丁醇(emb)750mg/d,均可清晨一次頓服，初治輕型病例可選用異煙肼(inh) 利福平(rfp),但該兩藥聯(lián)用可增加對肝臟的毒性反應(yīng)，既往有肝功異常者可選用異煙肼(inh) 乙胺丁醇(emb),重癥結(jié)核病例開始時可3藥合用，以強化治療，2個月后改用2藥合用，療程至少要9個月，鏈霉素因腎毒性和對聽神經(jīng)有損害，老年患者應(yīng)慎用，一般限用于嚴重病例，劑量減為0.5~0.75g/d,常規(guī)加服維生素B6 (吡哆醇)以預(yù)防異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎，老年結(jié)核復(fù)治病例多，因而耐藥病例也多，凡是復(fù)治病例，治療前必須作藥物敏感試驗，在藥物敏感試驗未匯報之前，可依據(jù)以往用藥史，先采用預(yù)定化療方案治療，初始強化治療階段一般應(yīng)3藥或4藥聯(lián)用，如異煙肼(inh) 利福平(rfp) 乙胺丁醇(emb)或加吡嗪酰胺(pza),這樣至少可以包括兩種結(jié)核菌敏感藥物，直至藥敏試驗報告結(jié)果后再酌情調(diào)整。
老年人堅持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫(yī)囑治療，并經(jīng)常錯誤用藥，間斷用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規(guī)律的自服藥治療，常導(dǎo)致治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理，最好采用住院治療或門診加強監(jiān)督化療，實施直視下短程化療(dots),是治愈老年肺結(jié)核的重要保障，老年人應(yīng)用抗結(jié)核藥物容易發(fā)生毒副作用，lehmann ab等于1972~1980年間對433例老年結(jié)核的治療進行前瞻性研究，結(jié)果因藥物副作用而必須改變治療方案的發(fā)生率隨年齡而增加，65歲以上患者的發(fā)生率達40%,藥物引起白細胞減少，異煙肼引起肝炎，利福平導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)在老年人均有較高的發(fā)生率，老年人還因患有其他疾病而應(yīng)用多種藥物，因此藥物間的相互影響和作用也應(yīng)仔細觀察(表2),尤其是利福平，可通過肝氧化酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)加速其他藥物的代謝，如強心苷，香豆素類抗凝藥等，當(dāng)與利福平聯(lián)用時可能需要調(diào)整劑量。
為了及早發(fā)現(xiàn)藥物副作用，調(diào)整化學(xué)治療方案，對所有接受抗結(jié)核化療的老年患者應(yīng)定期檢查肝功能(轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素),血肌酐，尿素氮，血常規(guī)和血小板計數(shù)，若轉(zhuǎn)氨酶升高達正常值上限的3~5倍或出現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐癥狀，應(yīng)停用異煙肼和利福平，待癥狀和酶學(xué)指標恢復(fù)正常后，再以較低劑量分別給予，2~3周內(nèi)逐漸恢復(fù)常用劑量，若仍不能忍受其中某種藥物，應(yīng)予更換或改變治療方案，如將利福平改為利福噴汀，服用乙胺丁醇者應(yīng)定期進行眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎和視野改變，若劑量不超過15mg/kg,發(fā)生率較低。
需要重視患者的支持治療，病情嚴重者在加強化療的同時，可適當(dāng)應(yīng)用激素以減輕中毒癥狀，改善食欲和全身狀況，基礎(chǔ)病如糖尿病，心力衰竭等應(yīng)積極治療，免疫功能低下者，應(yīng)加用增強免疫的藥物，化療無效，有手術(shù)適應(yīng)證者，考慮手術(shù)治療，繼發(fā)肺部感染時可加用抗菌藥物，應(yīng)保證患者充分的營養(yǎng)，適當(dāng)?shù)男菹?，避免過勞，煩躁，憂郁，保持室內(nèi)空氣新鮮及適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟?，合并低氧血癥者給予氧療。

(二)預(yù)后
非耐藥結(jié)核菌感染及早期診治多可痊愈，胸膜結(jié)核未治療者，25%在2年內(nèi)發(fā)生肺或肺外結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎有昏迷者病死率可達30%,下列情況預(yù)后也較差：肺結(jié)核并發(fā)肺纖維化，肺心病，心包結(jié)核患者年齡大，心包液發(fā)展快，心肌損害重，腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻，腸穿孔，肝脾結(jié)核確診晚，黃疸或結(jié)核性肝膿腫向胸，腹腔穿破者等。

1、堅持晨練：選擇深呼吸運動、太極拳、氣功療法、保健功、小跑步等方法，晨起呼吸新鮮空氣十分重要。運動方式根據(jù)自己的實際強狂選擇適合自己的運動方式。
2、增加營養(yǎng)：肺結(jié)核是消耗性疾病，通常給予高熱量、高蛋白，高脂肪、高維生素飲食，每天熱量在3000千卡以上，可分雞、鴨、魚、肉、蝦、甲魚、黃鱔、水果、新鮮蔬菜、豆類及制品等調(diào)劑食譜，注意色香味，刺激食欲。
3、禁止煙酒：少貪刺激性食物，以減少咳嗽。

若具有增加結(jié)核病危險的臨床情況，如塵肺，營養(yǎng)不良，慢性腎功衰竭，糖尿病，需要長期應(yīng)用大量激素及其他免疫抑制劑治療，某些血液病(如白血病和淋巴瘤)和其他惡性腫瘤等，ot試驗陽性；或近期有明確的肺結(jié)核接觸史，ot試驗轉(zhuǎn)陽；或發(fā)生艾滋病毒感染或艾滋病，既往有陳舊性未治結(jié)核者，可酌情給予預(yù)防化療，每天口服異煙肼300mg,療程6~12個月，可以降低結(jié)核病的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率，但應(yīng)密切監(jiān)測異煙肼的副作用。