無(wú)特定人群

有傳染性飛沫傳播，呼吸道傳播

只有不到 5% 的暴露者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)包括急性和慢性肺部組織胞漿菌病，播散型組織胞漿菌病及原發(fā)的皮膚組織胞漿菌病，若不及時(shí)治療可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如支氣管結(jié)石、纖維性縱隔炎等。
有哪些癥狀？
常見(jiàn)癥狀如下：
肺型

95% 的急性原發(fā)性組織胞漿菌病患者可無(wú)癥狀，愈后僅在肺部體檢時(shí)看到許多鈣化灶。輕癥有癥狀者表現(xiàn)為干咳、胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞等；中度有癥狀者表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、體重減輕，稍有發(fā)紺，間有咯血。
流行性組織胞漿菌病又稱“地穴熱”，主要見(jiàn)于在流行地區(qū)吸入大量孢子者，表現(xiàn)為高熱、劇烈胸痛、呼吸困難，類似于急性肺部組織胞漿菌病，是肺部的一種變態(tài)反應(yīng)性病變。
慢性肺組織胞漿菌病呈慢性空洞，以成年男性多見(jiàn)，表現(xiàn)為咳嗽、多痰、咯血、低熱，逐漸衰弱[2]。

播散型

良性感染者,常由原發(fā)性肺部感染播散引起，在脾、肝和其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)有許多粟粒性鈣化灶，愈合后形成與結(jié)核相似的鈣化灶。
進(jìn)行性成人感染者，肺部癥狀不明顯，表現(xiàn)為與利什曼病相似的脾大，可有貧血、白細(xì)胞減少、體重下降等，有時(shí)可在肺部發(fā)現(xiàn)大片實(shí)變區(qū)，患者可迅速死亡。
兒童暴發(fā)性感染見(jiàn)于 1 歲以下兒童，多發(fā)生于高流行地區(qū)，多數(shù)患兒短期內(nèi)死亡。

皮膚型
多見(jiàn)于成人，皮膚損害以面部及頸部為多，可波及口、鼻、咽喉、男性外生殖器及四肢等處，表現(xiàn)為潰瘍、肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫或壞死性丘疹等，局部淋巴結(jié)明顯腫大，并有液化性壞死。一般無(wú)全身癥狀。
常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？

支氣管結(jié)石：初次感染后數(shù)年內(nèi)，淋巴結(jié)及慢性肉芽腫感染可發(fā)生鈣化。極少數(shù)病例，鈣化的淋巴結(jié)會(huì)侵入相鄰支氣管，引起慢性咳嗽、咯血、發(fā)熱等，有的患者甚至咳出砂礫樣物質(zhì)。若累及支氣管動(dòng)脈，還可能導(dǎo)致大咯血
纖維性縱隔炎：這是一種對(duì)組織胞漿菌病的過(guò)度纖維化反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、咯血、胸膜炎和出汗。廣泛的纖維化可能壓迫、侵犯縱隔淋巴結(jié)鄰近的器官如心臟、大血管、氣管及食管，從而出現(xiàn)咯血、呼吸困難、吞咽困難等相應(yīng)癥狀。
心包炎：5%~10% 的肺組織胞漿菌病患者合并心包炎，可能是對(duì)相鄰縱隔淋巴結(jié)的組織胞漿菌病發(fā)生的免疫反應(yīng)[3]。
風(fēng)濕病表現(xiàn)：5% 的患者合并關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，女性更常見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常對(duì)稱且累及多個(gè)關(guān)節(jié)，上肢及下肢大小關(guān)節(jié)均可受累。
皮膚病表現(xiàn)：約半數(shù)關(guān)節(jié)痛患者表現(xiàn)出結(jié)節(jié)性紅斑和/或多形紅斑。

組織胞漿菌病的診斷：
一、影像學(xué)表現(xiàn)可有多種影像表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為非特異性浸潤(rùn)影、空洞影、粟粒型結(jié)節(jié)影?；颊咭部捎行厍环e液表現(xiàn)?？v隔和肺門淋巴結(jié)腫大是組織胞漿菌病的一個(gè)突出表現(xiàn)。
二、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)皮膚試驗(yàn)，操作方法與結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)相似，其價(jià)值主要作為流行病學(xué)的調(diào)查工具使用，而不用于診斷。皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性并不預(yù)示有活動(dòng)性病變。患者的活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)病原微生物(通過(guò)培養(yǎng)或者組織染色)可作出該病診斷。血清學(xué)陽(yáng)性，例如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或免疫擴(kuò)散試驗(yàn)陽(yáng)性，也可考慮該病診斷。在患者的尿液、血液或bal/氣道分泌物中，進(jìn)行抗原檢測(cè)也具有一定的診斷價(jià)值。
三、診斷在流行地區(qū)的患者如果出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮組織胞漿菌?。夯颊叱霈F(xiàn)類似于繼發(fā)性肺結(jié)核(肺上葉的慢性空洞)的臨床表現(xiàn)，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性；患者有肺部浸潤(rùn)影及肺門/縱隔淋巴結(jié)增大；患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣變的表現(xiàn)(其原因之一是不考慮結(jié)節(jié)病診斷并在活檢組織中染色找到該真菌).如果有嚴(yán)重的縱隔受累，患者可出現(xiàn)重度呼吸困難，上腔靜脈受壓綜合征，或食管狹窄。確診需要實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，如前面所描述。

本病各期均應(yīng)注意與結(jié)核相鑒別，主要依靠培養(yǎng)及相應(yīng)的血清學(xué)檢查，原發(fā)性組織胞漿菌病的急性期應(yīng)與病毒，細(xì)菌性及其他真菌性肺部炎癥以及彌漫性肺部纖維化，類脂質(zhì)性肺部病變等相鑒別，急性播散性組織胞漿菌病有脾腫大，淋巴結(jié)病變，貧血及白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)與內(nèi)臟利什曼病，淋巴瘤，傳染性單核細(xì)胞增多癥，馬內(nèi)菲青霉病，痢疾，布魯菌病等鑒別，皮膚及黏膜損害，應(yīng)與腫瘤，孢子絲菌病，梅毒，細(xì)菌性蜂窩織炎，皮膚結(jié)核，弓形蟲(chóng)病或其他系統(tǒng)性真菌感染等相鑒別。

自限性無(wú)癥狀患者通常無(wú)需治療，有癥狀及播散型患者應(yīng)早期、足量應(yīng)用抗真菌藥物，如兩性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑等進(jìn)行治療。上述藥物均有體外抗莢膜組織胞漿菌活性，但目前僅對(duì)兩性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑開(kāi)展了臨床試驗(yàn)。伊曲康唑通常用于輕至中度組織胞漿菌病，兩性霉素 B 主要用于中重度感染及重度感染。
藥物治療

兩性霉素 B：為廣譜抗真菌藥，但毒副作用較嚴(yán)重，僅用于中重度或重度感染患者的初始治療。臨床一般選用兩性霉素 B 的脂質(zhì)制劑，既保持了顯著的體內(nèi)抗真菌活性，又減少了肝腎毒性。兩性霉素 B 通常于使用數(shù)日內(nèi)起效，隨后可換為伊曲康唑完成療程[3]。
伊曲康唑：具有很強(qiáng)的抗莢膜組織胞漿菌活性。口服伊曲康唑治療適用于無(wú)需住院的患者，也適用于最初接受兩性霉素B治療的患者在門診繼續(xù)治療。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，可有一過(guò)性肝酶升高，停藥后可自愈[3]。
氟康唑：毒性小，耐受性好，有口服和靜脈用制劑。氟康唑在體外對(duì)莢膜組織胞漿菌的抗菌活性不及伊曲康唑，臨床試驗(yàn)顯示其有效性也不及伊曲康唑，不推薦將氟康唑作為組織胞漿菌病的標(biāo)準(zhǔn)治療。該藥僅用于不能耐受伊曲康唑或無(wú)法達(dá)到足夠血藥濃度的患者。常見(jiàn)副作用為頭痛及胃腸道癥狀[3]。
其他抗真菌藥物：如泊沙康唑、伏立康唑，對(duì)莢膜組織胞漿菌均具有較強(qiáng)的體外活性，可用于其他方案治療無(wú)效的患者[3]。

疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸
該病若不積極治療，可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥并危及生命。免疫力正常者及時(shí)正確規(guī)范用藥后可獲得好轉(zhuǎn)甚至痊愈，出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)并發(fā)癥積極治療。免疫力受損者如 HIV 患者需終身服藥。

當(dāng)你暴露在被鳥(niǎo)或蝙蝠感染的泥土中時(shí)，戴口罩或者呼吸器。
污染地區(qū)噴灑3%的福爾馬林。
在實(shí)驗(yàn)室：應(yīng)注意預(yù)防?？纱骺谡只蛟诳赡苡姓婢咦拥牡貐^(qū)灑水。
在家居：在鳥(niǎo)籠、雞窩等處常有本菌污染，應(yīng)注意預(yù)防。

莢膜組織胞漿菌主要存在于含有已感染或攜帶該致病菌的鳥(niǎo)類、家禽等動(dòng)物糞便的土壤中，洞穴、操場(chǎng)、建筑物、空閑的房屋及雞窩都是易感該菌的高危區(qū)域，應(yīng)盡量避免前往以上高危區(qū)域，尤其是免疫功能受損者。具體預(yù)防方法如下：

避免翻弄鳥(niǎo)類棲息地的土壤；
避免探訪洞穴；
避免去有被拆毀建筑的地區(qū)；
避免長(zhǎng)期接觸鳥(niǎo)類；
提高免疫力，積極治療原發(fā)疾病；
免疫缺陷者，出門戴上口罩。

感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科 王瑞醫(yī)生 參與本文撰寫