胃腸手術(shù)史患者

無傳染性

常見癥狀：腹脹、惡心與嘔吐、腹痛、周身不適、大便溏泄、脫水、消瘦、營養(yǎng)不良
小腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位、不同病因而異，而且瘺形成的不同時期亦有不同表現(xiàn)。
一般于胃腸道手術(shù)后2~7天，病人主訴不適，腹脹，胃腸功能未恢復(fù)，體溫持續(xù)在38℃以上，脈搏每分鐘>100次，白細胞計數(shù)增高。表現(xiàn)為惡心、嘔吐，無肛門排便、排氣，或大便次數(shù)增多，但量少，為水樣稀便，解便后仍感腹部不適。腹部體征呈腹腔感染、腹膜炎、腸麻痹表現(xiàn)。腹部切口紅腫，為典型的切口感染。當切口穿破后可排出膿血性液體，24~48h后流出大量液體，即腸液。經(jīng)引流后，病人發(fā)熱和白細胞計數(shù)增高等癥狀可有所好轉(zhuǎn)。
由于丟失大量腸液，可造成嚴重的水、電解質(zhì)失衡，甚至出現(xiàn)低血容量性休克。病人不能進食，加上營養(yǎng)補充又困難，很快出現(xiàn)體重下降、消瘦，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良。病人又可并發(fā)膿毒血癥和(或)敗血癥，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通暢，感染得到控制，一般情況好轉(zhuǎn)，又能及時有效地補充營養(yǎng)，瘺口可自行關(guān)閉。
另由于大量腸液自瘺口流出，因此瘺口周圍皮膚往往潮紅、糜爛，呈濕疹樣改變。
引流量的多少，對于估計瘺位置的高低很有價值。一般講，高位小腸瘺引流量多而質(zhì)稀薄，內(nèi)含膽汁及胰液，而低位小腸瘺的引流物較少且質(zhì)稠。切口筋膜裂開的引流液較清，多發(fā)生于術(shù)后2~5天。因此，發(fā)生時間有助于鑒別切口筋膜裂開還是早期腸管破裂。

胃腸道手術(shù)或腹部外傷后從切口或創(chuàng)口持續(xù)流出腸內(nèi)容物就提示有腸瘺存在，如手術(shù)或傷后出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時亦首先應(yīng)當考慮到有腸瘺的可能而應(yīng)予以確診并處理。與小腸損傷相鑒別，胃腸道手術(shù)或腹部外傷后從切口或創(chuàng)口持續(xù)流出腸內(nèi)容物就提示有腸瘺存在。

與小腸損傷相鑒別，胃腸道手術(shù)或腹部外傷后從切口或創(chuàng)口持續(xù)流出腸內(nèi)容物就提示有腸瘺存在。??? ? 1.消化道穿孔　可突發(fā)劇烈的腹痛，腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，具有腹膜炎的體征。

2.腸道炎性疾病　包括細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。

3.結(jié)腸癌　兩病的好發(fā)年齡相近，偶可同時存在，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學(xué)征象。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對于結(jié)腸癌有診斷意義。

4.結(jié)腸克羅恩病　結(jié)腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現(xiàn)，瘺管形成是其特征，這些癥狀、體征與憩室炎相似。內(nèi)鏡和X線檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診斷價值。

5.潰瘍性結(jié)腸炎　可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、血便，外周血白細胞增多，結(jié)腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。

(一)小腸內(nèi)瘺的治療首先要解決原發(fā)病變，如為腸crohn病或其他腹腔內(nèi)炎性病變所致，應(yīng)先控制原發(fā)病的急性病變，然后施行手術(shù)治療?？墒┬袉渭儻浛谛扪a術(shù)，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連后切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織后橫行縫合創(chuàng)口，再切除病變的膽囊。如內(nèi)瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎癥等，宜切除病變腸段作對端吻合。

(二)小腸外瘺的治療因不同病期而異。以下分三個時期來敘述，但需指出，下述時間的劃分只是大致的，是可以根據(jù)不同病人而變化的。

1、早期 腹膜炎期，大致在發(fā)病后2~4周以內(nèi)。治療的關(guān)鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂，注意保護瘺口周圍皮膚。

(1)發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，即予徹底引流：診斷腹膜炎或腹腔膿腫后，可作短時間準備后及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，沖洗腹腔后安置雙套管引流。注意有多發(fā)膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。最好在雙套管上另固定一根細塑料管以作沖洗用，可不斷用含抗生素的無菌水沖洗膿腔和引流管，以保證良好引流。

(2)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂：很多腸瘺患者有血管內(nèi)和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應(yīng)首先糾正低血容量，并補充足量的等滲液。同時安放胃腸減壓使胃腸道處於功能靜止狀態(tài)，減少分泌，減低丟失量。引流術(shù)后的補液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調(diào)節(jié)，尚可測定電解質(zhì)和血氣分析以了解電解質(zhì)和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時亦可測定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內(nèi)即可完全糾正，以后再根據(jù)喪失量予以補充以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(3)應(yīng)用抗生素以控制感染擴散：可應(yīng)用一種廣譜抗生素和一種氨基甙類藥物，如疑有厭氧菌可加用甲硝達唑。必須強調(diào)的是，抗生素不能替代手術(shù)引流，只能作為手術(shù)治療時的輔助措施。如經(jīng)過上述治療后仍繼續(xù)有感染中毒現(xiàn)象，提示尚有腹腔膿腫存在的可能，須重復(fù)攝片及B超檢查，必要時作CT檢查以發(fā)現(xiàn)膿腫予以處理。

(4)控制腸瘺，防止皮膚糜爛：小腸瘺尤其高位腸瘺由於含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術(shù)治療。對不同病人應(yīng)設(shè)計不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負壓持續(xù)吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處於身體的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發(fā)展，并據(jù)以決定補液量。瘺口周圍皮膚必須涂氧化鋅軟膏，karaya膠等以防止皮膚糜爛。

2、中期 大致為病后第2、3個月。腹腔內(nèi)感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續(xù)注意保持良好引流和控制感染外，繼續(xù)保護瘺口旁皮膚。更重要的是補充營養(yǎng)，增強體質(zhì)，爭取腸瘺自行閉合。
腸瘺的死亡原因除感染未能控制而合并膿毒癥外，另一重要原因乃營養(yǎng)不良，體重減輕，貧血和低蛋白血癥。這是由於從腸瘺喪失過多，而熱卡的攝入不足。很多作者強調(diào)治療腸瘺時改善營養(yǎng)的重要作用。南京軍區(qū)總院報告血清白蛋白低於2.5g/dl者33.8%死亡，高於2.5g/dl者僅l6%死亡。
補充營養(yǎng)的方法有多種，應(yīng)根據(jù)具體情況予以選擇：

(1)靜脈營養(yǎng)：腸瘺初期不可經(jīng)口進食，因為食物可在腸道內(nèi)刺激消化液分泌而增加腸液的丟失，加重營養(yǎng)不良。所以在腸瘺的初期安放胃腸減壓讓胃腸道休息是必要的。在水和電解質(zhì)紊亂糾正后即可開始靜脈營養(yǎng)。祗需控制感染，靜脈營養(yǎng)完全可以使病人獲得正氮平衡并保持滿意的營養(yǎng)狀態(tài)。如有必要，靜脈營養(yǎng)可在腸瘺的整個治療過程繼續(xù)應(yīng)用。腸瘺病人每日需要熱卡3000卡以上，外周靜脈補液難以完成這一要求，需在中心靜脈內(nèi)插管。長期大靜脈內(nèi)插管要注意防止導(dǎo)管感染。有關(guān)靜脈營養(yǎng)的具體方法可參閱第4章外科代謝和營養(yǎng)。

(2)經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)口進食：從長遠看，經(jīng)消化道給營養(yǎng)優(yōu)於經(jīng)靜脈營養(yǎng)，因為腸粘膜自身的代謝很大部分依靠腸腔內(nèi)營養(yǎng)物。方法根據(jù)瘺位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺口下方灌注高熱量高蛋白流質(zhì)食物或混合奶，亦可在瘺遠端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位瘺如回腸遠段或結(jié)腸瘺可經(jīng)口進正常飲食或要素飲食。中段腸瘺的營養(yǎng)補充較為困難，往往除靜脈營養(yǎng)外以給要素飲食效果較好。要素飲食含有大多數(shù)為單純分子形式的營養(yǎng)物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加無機物和維生素。
通過以上治療，約40~70%的腸瘺可自行愈合。

3、后期 指腸瘺發(fā)生3個月后。此時營養(yǎng)維持滿意，胃腸道功能已恢復(fù)，如腸瘺未愈合，可進行手術(shù)治療。
在手術(shù)前可試用較簡單的堵塞療法：腸瘺遠側(cè)應(yīng)當無梗阻，局部無腫瘤，膿腫或異物。當瘺口不大，瘺管尚未上皮化時，可用各種簡單的堵塞瘺口的方法，如油紗布填塞，醫(yī)用膠填塞，橡膠片堵塞等等。如仍無效，可施行手術(shù)治療。

(1)單純腸瘺修補術(shù)：適用於瘺口較小、周圍感染基本控制者，應(yīng)切除瘺口周圍疤痕后再縫合，否則易失敗。多數(shù)小的內(nèi)瘺適宜於施行修補術(shù)。一些手術(shù)后吻合口漏的早期也可試行修補術(shù)，但失敗率高。近年來用腸段漿膜片貼補覆蓋修補處，可提高修補成功率。

(2)瘺口部腸段切除吻合：是腸瘺手術(shù)治療最常應(yīng)用的方法，也是效果最好的方法。

(3)腸瘺曠置術(shù)：適用於瘺口部腸曲粘連成團難以分離時，在粘連團外分離出遠近側(cè)兩腸段予以切斷后將遠近兩游離腸段對端吻合恢復(fù)腸通路，粘連團兩端殘端或縫閉或作腹壁造口，待瘺愈合后再作二期手術(shù)切除粘連腸團。