根據(jù)最新權(quán)威文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，2017年全球共發(fā)生膿毒癥約4890萬例，其中1100萬例患者因膿毒癥而死亡，占全球死亡人數(shù)的19.7%。膿毒癥的發(fā)病率和死亡率在不同地區(qū)間差異較大，其中撒哈拉以南非洲、大洋洲、南亞、東亞和東南亞的發(fā)病率和死亡率最高。

中國膿毒癥的標(biāo)化發(fā)病率為461/10萬，死亡率66.7～79/10萬。根據(jù)該結(jié)果和當(dāng)年的全國人口普查數(shù)據(jù)計(jì)算，全國每年新發(fā)膿毒癥患者486萬人，死亡83～100萬人。

患者最常出現(xiàn)發(fā)熱、心跳過快、血壓降低、呼吸急促、神志不清、手腳冰涼、皮膚發(fā)青、小便減少等癥狀，同時(shí)血液檢查會(huì)顯示白細(xì)胞異常增多和乳酸水平升高。

按照最新的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)身體存在感染并伴隨器官功能異常（SOFA評(píng)分≥2分），就可以診斷為膿毒癥。

敗血癥有哪些典型癥狀？

感染最常從這些部位開始：皮膚上的膿包、燒傷傷口感染、壓瘡，或者呼吸道感染（比如肺炎）、尿路感染、腸道感染以及生殖系統(tǒng)感染?；颊呖赡艹霈F(xiàn)以下全身反應(yīng)：

體溫可能飆升到38.3℃以上，或者異常降低到36℃以下；
心跳明顯加快（每分鐘超過90次，或比同齡人正常值高出兩倍標(biāo)準(zhǔn)差）；
呼吸頻率加快（每分鐘超過30次）；
血壓明顯下降（收縮壓低于100mmHg或比平時(shí)下降超過30%）；
精神狀態(tài)改變，比如變得迷糊或嗜睡；
小便量明顯減少；
出現(xiàn)腹脹或腹瀉；
皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或黏膜出血。

嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)展為感染性休克（血壓持續(xù)下降）、昏迷甚至心臟停跳。

成人敗血癥患者主要表現(xiàn)為

一般檢查

血液檢測(cè)：感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)量會(huì)明顯異常，可能表現(xiàn)為三種情況——白細(xì)胞總數(shù)超過12×10?/L、低于4×10?/L，或者雖然總數(shù)正常但有超過10%的未成熟白細(xì)胞。如果合并凝血功能障礙，血小板會(huì)減少。
尿液檢測(cè)：可能發(fā)現(xiàn)尿蛋白或管型（尿液中的特殊成分，提示腎臟可能受損）。

病原學(xué)檢查

通過采集血液、膿液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液或者骨髓等樣本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，目的是找到引起感染的細(xì)菌或其他病原體。

其他檢查

C反應(yīng)蛋白檢測(cè)：當(dāng)檢測(cè)值超過正常范圍上限2倍時(shí)，提示體內(nèi)存在明顯炎癥反應(yīng)。
降鈣素原檢測(cè)：數(shù)值超過正常上限2倍時(shí)，往往提示細(xì)菌感染的可能性較大。
鱟試驗(yàn)（LLT）：檢測(cè)血液中的內(nèi)毒素，對(duì)判斷是否感染革蘭氏陰性桿菌有幫助。

目前還沒有針對(duì)膿毒癥的特別有效治療手段，臨床上主要通過以下多種方法綜合治療。

控制感染

祛除感染源

治療膿毒癥時(shí)，醫(yī)生需要同步排查感染源頭。對(duì)于外科相關(guān)感染，比如化膿性膽管炎、膿腫、腸梗阻、化膿性闌尾炎等情況，要及時(shí)通過手術(shù)清除感染灶或進(jìn)行膿液引流。如果是醫(yī)療器械引發(fā)的感染，比如靜脈置管、導(dǎo)尿管或人工植入物等，需要立即取出這些器械并進(jìn)行微生物檢測(cè)。

獲取生物學(xué)證據(jù)

在使用抗生素之前，需要先采集患者的各類體液樣本進(jìn)行檢測(cè)。常見的檢測(cè)樣本包括血液、痰液、尿液、傷口滲出液等，通過細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)可以明確致病微生物種類，幫助醫(yī)生選擇精準(zhǔn)的抗生素。不過要注意的是，并不是所有膿毒癥患者的檢測(cè)結(jié)果都能找到明確的病原體。

使用抗生素

因?yàn)榧?xì)菌培養(yǎng)需要時(shí)間，在病情初期醫(yī)生會(huì)根據(jù)本地區(qū)的常見致病菌和患者具體情況，選擇能夠覆蓋多種可疑病原體的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。這類抗生素需要具備兩個(gè)特點(diǎn)：一是能有效殺滅可能的細(xì)菌或真菌，二是能在感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度。治療過程中醫(yī)生會(huì)持續(xù)評(píng)估效果，既要保證療效又要避免濫用導(dǎo)致耐藥。

當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果出來后，醫(yī)生會(huì)結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整為針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素。這種從經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為精準(zhǔn)治療的方式，既能提升療效，又能減少抗生素耐藥的發(fā)生。

監(jiān)測(cè)

對(duì)患者身體狀態(tài)的全面監(jiān)測(cè)是治療的重要環(huán)節(jié)，特別是能反映血液循環(huán)和器官供氧情況的指標(biāo)尤為重要。醫(yī)護(hù)人員需要掌握這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)方法和臨床意義。

中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）

這兩個(gè)指標(biāo)分別反映心臟左右心室的充盈壓力。對(duì)于重癥患者，醫(yī)生會(huì)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP。而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管會(huì)根據(jù)病情需要選擇性使用，主要用于監(jiān)測(cè)左心功能。

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）

這兩個(gè)指標(biāo)能早期發(fā)現(xiàn)身體缺氧狀態(tài)。有些患者雖然血壓、心率、尿量等常規(guī)指標(biāo)正常，但其實(shí)器官已經(jīng)出現(xiàn)供血不足。當(dāng)監(jiān)測(cè)顯示SvO2低于70%時(shí)，說明身體組織明顯缺氧。

血乳酸

這個(gè)指標(biāo)能靈敏反映組織缺氧情況。當(dāng)血液中乳酸濃度超過4mmol/L時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。醫(yī)生更關(guān)注乳酸水平的變化趨勢(shì)，通過計(jì)算乳酸清除率能更準(zhǔn)確判斷治療效果。

組織氧代謝

膿毒癥會(huì)導(dǎo)致胃腸供血不足，引發(fā)黏膜細(xì)胞缺氧。通過檢測(cè)消化道黏膜的酸堿度（pHi值），可以了解胃腸道細(xì)胞的供氧狀態(tài)，這是評(píng)估內(nèi)臟器官是否缺氧的重要指標(biāo)。

早期液體復(fù)蘇

膿毒癥患者早期就會(huì)出現(xiàn)血管功能異常和液體外滲，導(dǎo)致血容量不足、器官供血減少。及時(shí)補(bǔ)充液體恢復(fù)循環(huán)血量是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

研究表明早期液體復(fù)蘇能改善休克患者預(yù)后。醫(yī)學(xué)指南推薦的早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）要求在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到四個(gè)目標(biāo)：

中心靜脈壓維持在8～12mmHg；
平均動(dòng)脈壓不低于65mmHg；
每小時(shí)尿量達(dá)到每公斤體重0.5毫升以上；
中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈氧飽和度≥65%。

血管活性藥物

這類藥物需要在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用：

當(dāng)補(bǔ)液治療后血壓和器官灌注仍未改善時(shí)，需要使用升壓藥物；
在危及生命的休克狀態(tài)下，即使血容量未完全補(bǔ)足也要立即使用升壓藥；
去甲腎上腺素和多巴胺是治療膿毒性休克的首選藥物；
心臟泵血功能不足時(shí)，多巴酚丁胺能增強(qiáng)心肌收縮力。

需要特別注意，當(dāng)患者存在嚴(yán)重酸中毒（血液PH值低于7.15）時(shí)，血管活性藥物的效果會(huì)大打折扣，此時(shí)需要優(yōu)先糾正酸中毒。

糖皮質(zhì)激素

重癥患者常伴有腎上腺功能不足。對(duì)于補(bǔ)液后仍需升壓藥維持血壓的患者，醫(yī)生可能會(huì)使用小劑量氫化可的松，每日用量控制在200-300毫克之間。

機(jī)械通氣輔助通氣

當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣。醫(yī)生會(huì)采用保護(hù)性肺通氣策略：

控制呼吸機(jī)送氣壓力在安全范圍（平臺(tái)壓＜30cmH2O）；
使用小潮氣量通氣；
允許血液中二氧化碳適度升高。

血糖控制

膿毒癥患者常出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖過高會(huì)加重病情。建議將血糖控制在8.3mmol/L以下，同時(shí)要避免低血糖發(fā)生。過去主張嚴(yán)格控制血糖，但最新研究顯示過度降糖反而會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并不能降低總體死亡率。

此外還需要注意預(yù)防并發(fā)癥，包括使用藥物預(yù)防消化道出血、抗凝預(yù)防血栓形成。國外部分地區(qū)會(huì)使用活化蛋白C（rhAPC）進(jìn)行治療。

早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療

為規(guī)范治療方案，醫(yī)學(xué)界將核心治療措施整合成兩套系統(tǒng)化方案：

出院回家的膿毒癥患者需要特別注意日常護(hù)理，首先要做好嚴(yán)格消毒，防止再次感染。同時(shí)建議患者每周給自己制定幾個(gè)容易達(dá)成的小目標(biāo)，比如獨(dú)立完成洗澡、自己穿衣服或者練習(xí)爬樓梯等日?；顒?dòng)。家屬要持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)提供心理疏導(dǎo)和情感支持。一般護(hù)理：居住環(huán)境管理：首先要給患者營造一個(gè)舒適的居住環(huán)境，保持房間清潔，調(diào)節(jié)好溫度濕度，光線要柔和，還要注意開窗通風(fēng)。交叉感染防控：日常護(hù)理中要特別注意避免交叉感染，接觸患者前后都要認(rèn)真洗手，患者的個(gè)人用品要單獨(dú)存放和使用。癥狀觀察要點(diǎn)：家屬要密切觀察患者是否有異常癥狀出現(xiàn)，比如體溫波動(dòng)、精神狀態(tài)改變或者皮膚狀況變化。心理支持措施：除了日常照護(hù)，還要經(jīng)常與患者溝通交流，幫助他們建立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)癥護(hù)理：體溫管理：要幫助患者保持正常體溫，如果出現(xiàn)發(fā)冷或發(fā)熱情況，要及時(shí)采取保暖或物理降溫措施。營養(yǎng)保障方案：準(zhǔn)備容易消化但營養(yǎng)豐富的食物，比如蒸蛋羹、肉末粥等。如果患者進(jìn)食困難，醫(yī)生可能會(huì)安排靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。皮膚護(hù)理重點(diǎn)：每天檢查皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)皮疹或感染灶要立即處理。臥床患者需要定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。感染預(yù)防提醒：如果發(fā)現(xiàn)新的感染跡象，比如傷口紅腫或咳嗽加重，要立即聯(lián)系醫(yī)生處理。

雖然醫(yī)學(xué)界對(duì)膿毒癥的確切發(fā)病機(jī)制還在研究中，但通過控制感染風(fēng)險(xiǎn)因素能有效預(yù)防疾病發(fā)生。這需要患者和醫(yī)務(wù)人員共同配合，做好以下防護(hù)措施：

感染源控制：徹底治療身體各處的感染病灶，使用抗生素時(shí)要嚴(yán)格按照醫(yī)囑，不能自行增減藥量或停藥。
導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范：對(duì)于需要長期留置靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬艿幕颊?，要每天用碘伏等消毒劑清潔?dǎo)管周圍皮膚，注意觀察有無紅腫滲液。
免疫力保護(hù)：長期服用激素、免疫抑制劑或化療藥物的人群，在加強(qiáng)營養(yǎng)攝入的同時(shí)，要注意避免接觸感冒患者，必要時(shí)需要單獨(dú)居住隔離。