腫瘤患者

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：劇痛、乏力、上頸髓區(qū)病變、神經(jīng)痛、脊髓壓迫、脊髓受壓、頸肩痛、下肢淋巴水腫、排尿困難及尿潴留、大小便失禁
1.病程經(jīng)過(guò)及分期 急性壓迫如外傷性血腫、轉(zhuǎn)移癌、硬脊膜外膿腫，起病急驟，進(jìn)展迅速，在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)脊髓功能便可完全喪失。急性膿腫患者常以高熱寒戰(zhàn)起病。慢性壓迫如良性腫瘤、先天性畸形等，起病極為緩慢，早期癥狀多不明顯，或僅有相應(yīng)部位的不適感，輕微疼痛，又非持續(xù)，往往不足以引起患者的注意。
多數(shù)患者是因疼痛較劇或肢體力弱、感覺(jué)障礙出現(xiàn)之后才就醫(yī)診治。對(duì)癥治療后癥狀往往有不同程度的減輕，因此可能誤診為肋膜炎、心絞痛、膽囊炎或其他內(nèi)臟疾患，或認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎、脊柱肥大、神經(jīng)根炎、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等等。若此期未能得到診治，壓迫將進(jìn)一步進(jìn)展，癥狀亦日趨加重。
脊髓壓迫癥的自然病程大體可分3個(gè)階段，即早期(根痛期)、脊髓部分受壓期和完全受壓期。

(1)根性神經(jīng)痛期：亦稱神經(jīng)根刺激期。病變較小，壓迫尚未及脊髓，僅造成脊神經(jīng)根及硬脊膜的刺激現(xiàn)象。其主要臨床表現(xiàn)是根性痛或局限性運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛部位固定，局限于受累神經(jīng)根分布的皮節(jié)區(qū)域，疼痛異常難忍，被描述為電擊樣、刀割樣、撕裂樣、牽扯樣和針刺樣。開(kāi)始為一側(cè)性，突然發(fā)作，突然消逝，是間歇性痛。每次發(fā)作自數(shù)秒至數(shù)分鐘。當(dāng)用力、咳嗽、打噴嚏、大便等導(dǎo)致胸、腹腔壓力突然增加時(shí)可觸發(fā)或加劇疼痛，改變體位時(shí)可加重或減輕。因而患者常常只取一種姿勢(shì)。在間歇期內(nèi)可完全正常，或在疼痛部位出現(xiàn)感覺(jué)異常，如麻木、蟻?zhàn)?、蟲(chóng)爬、寒冷、針刺、發(fā)癢、沉重等感覺(jué)。當(dāng)壓迫進(jìn)一步進(jìn)展，疼痛加劇，變?yōu)槌掷m(xù)性、雙側(cè)性，以致可以較廣泛。神經(jīng)根受壓到一定程度時(shí)，其傳導(dǎo)功能逐漸低下以致喪失，出現(xiàn)感覺(jué)減退或消失。由于相鄰的上、下兩個(gè)感覺(jué)神經(jīng)根所支配的皮節(jié)有重疊，故神經(jīng)根損害所出現(xiàn)的節(jié)段性感覺(jué)障礙，常是部分性的不完全的，若是完全性感覺(jué)喪失，提示有2個(gè)以上的感覺(jué)根受到損害。根痛并非見(jiàn)于所有患者，以髓外壓迫者多見(jiàn)，髓內(nèi)病變則較少見(jiàn)。病變位于脊髓腹側(cè)者可無(wú)根痛癥狀，可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為相應(yīng)支配肌群的肌束顫動(dòng)、“肉跳”乃至痙攣，或易疲乏無(wú)力。這些早期癥狀的分布部位對(duì)脊髓受壓的定位診斷有很大價(jià)值。

(2)脊髓部分受壓期：病變?cè)谧倒軆?nèi)繼續(xù)發(fā)展，脊髓受到壓迫，出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束障礙，表現(xiàn)為受壓平面以下的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能減弱或消失。因運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束神經(jīng)纖維較粗，對(duì)壓迫和血供影響耐受力差，因此運(yùn)動(dòng)障礙可先于感覺(jué)障礙。脊髓丘腦束受累產(chǎn)生受壓平面對(duì)側(cè)2~3節(jié)段以下的痛、溫覺(jué)障礙，壓迫平面高者障礙明顯?？赡茉谘径渭顾枨鹉X束的位置已移向背外側(cè)所致。如累及后索，則出現(xiàn)同側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)等深感覺(jué)障礙，震動(dòng)覺(jué)易受損害故表現(xiàn)也較早。深感覺(jué)障礙時(shí)患者在黑暗中行走困難，有如踩在棉花上的感覺(jué)。脊髓受壓獲得的適應(yīng)和代償功能，往往在此期間逐步建立，因此臨床癥狀的加重和波動(dòng)也就較為明顯。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙出現(xiàn)的程序髓內(nèi)和髓外病變不同，髓內(nèi)壓迫者，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙呈離心形式，即自受壓平面向下、向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)展，可有感覺(jué)分離現(xiàn)象，根痛較少，括約肌功能障礙較早。髓外壓迫者，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙是向心形式，即自下自遠(yuǎn)側(cè)向壓迫水平發(fā)展。這是因?yàn)閬?lái)自下肢痛、溫覺(jué)傳導(dǎo)纖維在脊髓內(nèi)位于外側(cè)，先于受到壓迫之故。根痛較常見(jiàn)，括約肌功能障礙出現(xiàn)則較晚。脊髓受壓期歷時(shí)比根痛期為短，一般為數(shù)月左右。但兩期常相互重疊，不能截然分開(kāi)。當(dāng)出現(xiàn)長(zhǎng)傳導(dǎo)束癥狀之后，即應(yīng)視為脊髓已遭到部分壓迫。

(3)脊髓完全受壓期：亦即麻痹期、橫斷期，屬本癥的晚期。壓迫已遍及到脊髓的整個(gè)橫斷面。盡管無(wú)肉眼所見(jiàn)的解剖上橫斷，但其功能已大部或完全喪失，脊髓受壓平面以下的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)，膀胱、肛門括約肌功能，以及皮膚、指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)等均出現(xiàn)障礙。
上述脊髓受壓的臨床發(fā)病過(guò)程，以慢性髓外壓迫性病變表現(xiàn)最為典型。病程越長(zhǎng)則此三期的出現(xiàn)越明顯。分期并非絕對(duì)的，常有交叉重疊，如在脊髓完全受壓期，尚存在根痛的病例，也非罕見(jiàn)。但分期對(duì)了解和分析脊髓受壓一般規(guī)律和幫助臨床早日發(fā)現(xiàn)、抓緊治療時(shí)機(jī)都有意義。

2.癥狀與體征
(1)感覺(jué)障礙：為脊神經(jīng)后根、脊髓內(nèi)的各種感覺(jué)傳導(dǎo)束受到刺激或損害所致。包括疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退或缺失、感覺(jué)分離和感覺(jué)異常等。根性痛最為常見(jiàn)而且劇烈，已于前述。此外亦偶爾可見(jiàn)感覺(jué)傳導(dǎo)束性疼痛，呈某一個(gè)肢體或半身的彌漫痛或燒灼樣、針扎樣痛。當(dāng)髓外壓迫波及脊椎時(shí)，可產(chǎn)生脊椎椎體性痛，表現(xiàn)為背部肌肉深層鈍痛、常合并有局部肌肉痙攣強(qiáng)直，用力、咳嗽或體位改變時(shí)加劇，也可因坐位時(shí)減輕，臥位時(shí)加重等。感覺(jué)過(guò)敏，常在感覺(jué)減退或消失平面的上方有一條感覺(jué)減退較輕區(qū)域，再上方常存在一狹窄的感覺(jué)過(guò)敏帶。感覺(jué)減退較輕區(qū)與感覺(jué)過(guò)敏帶之間的界線，代表脊髓受壓節(jié)段的上緣。當(dāng)病變?cè)诩顾柚醒雲(yún)^(qū)時(shí)，常損害交叉的脊髓丘腦束纖維，而一部分未交叉的觸覺(jué)纖維及深感覺(jué)纖維可免受累及，產(chǎn)生分離性感覺(jué)障礙，即痛、溫覺(jué)喪失而觸覺(jué)及關(guān)節(jié)肌肉覺(jué)存在。常見(jiàn)于脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤，而髓外腫瘤則少見(jiàn)。白質(zhì)前聯(lián)合的損害則出現(xiàn)損害水平以下兩側(cè)對(duì)稱性的痛、溫覺(jué)喪失。后索受損害則產(chǎn)生損害平面以下的觸覺(jué)、本體覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)的喪失。此外髓外壓迫時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的棘突壓痛、叩痛亦較常見(jiàn)。感覺(jué)障礙是脊髓壓迫癥的重要體征。對(duì)判斷髓內(nèi)還是髓外壓迫，特別是對(duì)壓迫的定位診斷有重要的參考價(jià)值。

(2)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙與肌腱反射改變：病變累及前根、前角及皮質(zhì)脊髓束時(shí)，產(chǎn)生肌力、肌張力和反射改變。早期為乏力、精細(xì)動(dòng)作困難、步行易疲勞等現(xiàn)象，隨后出現(xiàn)肌力減退直至完全癱瘓，前根和前角的損害以肌無(wú)力、肌張力低、肌萎縮和肌束顫動(dòng)以及腱反射消失為主要表現(xiàn)，即所謂下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病變?cè)陬i段及腰骶段尤為明顯。當(dāng)皮質(zhì)脊髓束以及與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的其他下行傳導(dǎo)束受損害時(shí)，以肌無(wú)力、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射為主要表現(xiàn)，即所謂上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。如果病變?cè)诩顾桀i膨大部位，既累及支配上肢的前根和前角，又累及支配下肢的皮質(zhì)脊髓束，因此產(chǎn)生上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。脊髓壓迫癥所造成的癱瘓一般為截癱或四肢癱，單肢癱少見(jiàn)，偏癱更少見(jiàn)。緩慢進(jìn)行性的完全性截癱，早期兩下肢是伸性痙攣性癱瘓，刺激病變水平以下皮膚，可引出兩下肢挺直，肌張力增高。也可出現(xiàn)反射性屈曲，稱為屈曲痙攣性截癱。臨床上可把能引出此防御反射區(qū)域的上界，作為脊髓受壓平面的下緣。晚期則變?yōu)樗沙谛园c瘓。受壓水平以下的淺反射消失、腱反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，則為下行的皮質(zhì)脊髓束同時(shí)受到損害所致。早期僅累及患側(cè)，隨后健側(cè)也逐漸出現(xiàn)改變。

(3)括約肌功能障礙：早期表現(xiàn)為排尿急迫、排尿困難，一般在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙之后出現(xiàn)，爾后變?yōu)?a class="s-link" href="/pc/disease/480425/">尿潴留，頑固性便秘，最終大小便失禁。病變?cè)诩顾鑸A錐部位時(shí)，括約肌功能障礙常較早出現(xiàn)。病變?cè)趫A錐以上時(shí)，膀胱常呈痙攣狀態(tài)，其容積減少，患者有尿頻、尿急，不能自主控制，同時(shí)有便秘。而病變?cè)趫A錐以下時(shí)，則產(chǎn)生尿潴留，膀胱松弛，當(dāng)膀胱充滿尿液后自動(dòng)外溢，呈充溢性尿失禁。肛門括約肌松弛，稀的糞便自行流出，大便失禁。

(4)營(yíng)養(yǎng)性障礙：繼發(fā)于肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙之后，皮膚干燥，易脫屑、變薄，失去彈性，皮下組織松弛，容易發(fā)生壓迫性潰瘍(壓瘡).指(趾)甲失去光澤、增厚和脫落。關(guān)節(jié)呈強(qiáng)直狀態(tài)。

(5)自主神經(jīng)功能障礙：脊髓胸1~腰2的灰質(zhì)側(cè)角內(nèi)有交感神經(jīng)細(xì)胞，在骶段內(nèi)則有副交感神經(jīng)細(xì)胞。當(dāng)受壓時(shí)或與高級(jí)中樞失去聯(lián)系時(shí)，出現(xiàn)多汗、無(wú)汗、血管舒縮和立毛反射異常等改變，常伴有兩下肢水腫，腹脹及發(fā)熱(當(dāng)壓迫水平較高時(shí)導(dǎo)致大面積體表出汗障礙).頸8~胸1的灰質(zhì)側(cè)角有睫狀脊髓中樞，損害時(shí)產(chǎn)生horner綜合征，為一有價(jià)值的定位體征。

3.不同水平脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)
(1)頸段病變：頸段病變的特點(diǎn)是：四肢都有癱瘓，下肢屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，上肢則根據(jù)病變部位不同可為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，也可為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。感覺(jué)障礙涉及上肢、頸、后枕甚至面部。根據(jù)病變的部位又可分為上、中、下三段。

①頸上段(頸1~3)主要臨床表現(xiàn)如下：頭部及頸部的運(yùn)動(dòng)、提肩胛運(yùn)動(dòng)有不同程度的癱瘓及萎縮。四肢均有痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理性反射如跖反射(babinski征)陽(yáng)性，彈指征(hoffmann征)陽(yáng)性。膈神經(jīng)受刺激而引起呃逆、嘔吐，或膈神經(jīng)受損出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)音低沉，甚至呼吸肌完全麻痹。根痛限于枕部或頸后部，也可引起該區(qū)的感覺(jué)缺失。由于三叉神經(jīng)下降可延伸至頸3水平，因此這里的病變也可有面部感覺(jué)障礙。如病變屬占位性者，可因小腦延髓池的阻塞而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。

②頸中段(頸4~6)主要臨床表現(xiàn)如下：四肢均有癱瘓，以肩部運(yùn)動(dòng)及膈肌運(yùn)動(dòng)受影響最大，肱二頭肌(頸5~6)、岡上肌(頸5~6)、岡下肌(頸5~6)、小圓肌(頸4~5)、肩胛下肌(頸5~6)等可為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓并出現(xiàn)肌萎縮；肱三頭肌(頸7~8)有肌張力增高，反射亢進(jìn)。因此臨床上可見(jiàn)屈肘時(shí)阻力較大，伸肘時(shí)十分松弛的肌張力分離現(xiàn)象。根痛部位局限于肩部或肩胛部，有時(shí)肩部及上臂外側(cè)有淺感覺(jué)減退或消失。軀干的感覺(jué)減退或缺失平面常限于胸2水平以下。肱二頭肌反射消失，但肱三頭肌反射及兩下肢的腱反射都呈亢進(jìn)。

③頸下段(頸7~8,胸1) 主要臨床表現(xiàn)：手指活動(dòng)有明顯的癱瘓，伴有手部小肌肉的萎縮。前臂的肌肉也可呈不同程度的萎縮及弛緩性癱瘓。根痛部位限于前臂及手指。上肢有節(jié)段性的感覺(jué)減退或缺失，軀干感覺(jué)平面止于胸2水平。肱二頭肌的反射正常，但肱三頭肌反射(頸7~8)、橈骨膜反射(頸5~6)、指屈反射(頸6~7,胸1)均可消失。病側(cè)出現(xiàn)horner綜合征。

(2)胸段病變：胸段(胸1~11)病變特征較少，患者常呈兩下肢的痙攣性癱瘓。感覺(jué)障礙的平面在胸2以下，腹股溝以上，因此正確的節(jié)段定位比較困難。其主要臨床表現(xiàn)如下：

①兩上肢不受影響，但兩下肢呈痙攣性癱瘓。

②根痛的表現(xiàn)為肋間神經(jīng)痛、上腹部疼痛、腰背痛等，有時(shí)伴有帶狀皰疹。皰疹的部位及根痛的部位具有定位意義。感覺(jué)障礙的部位隨病變部位而定，大體可根據(jù)以下關(guān)系確定：病變?cè)谛?者感覺(jué)障礙水平止于第2肋骨水平；病變?cè)谛?,感覺(jué)障礙止于乳頭水平；胸6齊胸骨劍突水平；胸8齊肋緣水平；胸10平臍水平；胸12齊腹股溝水平等。

③兩下肢的腱反射亢進(jìn)及腹壁反射減退或消失。腹壁反射分上、中、下三部分，上腹壁反射消失表示胸7~9有損害；中腹壁反射消失表示胸9~11有損害；下腹壁反射消失表示胸11~腰1有損害。

④臍孔征(beever征)陽(yáng)性，可見(jiàn)于胸10病變。令患者仰臥，向前抬頭，檢查者以手壓其額部以加阻力，此時(shí)可見(jiàn)患者臍孔明顯地上移。

(3)腰段病變：腰段病變的特征是兩下肢有癱瘓，感覺(jué)障礙位于腹股溝之下。根據(jù)病變部位的不同又分腰上段與腰下段。

①腰上段(胸12~腰2)臨床上的主要表現(xiàn)如下：兩髖關(guān)節(jié)屈曲及股內(nèi)收動(dòng)作有癱瘓。同時(shí)可見(jiàn)髂腰肌、縫匠肌、恥骨肌及內(nèi)收長(zhǎng)肌等萎縮。由于這些肌肉部位較深，常不易被察覺(jué)。膝、踝、足趾的運(yùn)動(dòng)為痙攣性癱瘓。根痛部位在腹股溝部、臀外部、會(huì)陰或大腿的內(nèi)側(cè)。大腿的上部及腹股溝上下有感覺(jué)減退，符合節(jié)段性分布。膝反射亢進(jìn)，提睪反射消失。下肢有錐體束征。

②腰下段(腰3~骶2) 臨床上的主要表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受到很大限制。根痛出現(xiàn)于大腿的前外側(cè)或小腿的外側(cè)。感覺(jué)障礙限于兩下肢，呈節(jié)段性分布。股二頭肌反射、提睪反射可正常，但膝反射、半腱半膜肌反射、臀反射、踝反射均可消失。大、小便失禁或潴留。

(4)圓錐病變：圓錐(骶3~5)及尾節(jié)病變的主要臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：兩下肢常無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)障礙。肛門及會(huì)陰部有鞍狀的感覺(jué)障礙。性功能障礙，包括陽(yáng)痿及射精不能。這兩者并不同時(shí)發(fā)生，因它們各有不同的中樞。勃起中樞位于骶1~3而射精中樞則位于骶3~4.大、小便失禁或潴留，膀胱失去張力而擴(kuò)張。
病變單純侵犯圓錐者，反射障礙極為少見(jiàn)；多數(shù)病變?cè)谇址笀A錐的同時(shí)也累及周圍的腰神經(jīng)根，故反射的影響常較單獨(dú)圓錐這幾個(gè)節(jié)段所引起的影響為廣泛，膝、踝、趾、肛門等反射均可消失。

(5)馬尾病變：在腰1椎體以下椎管內(nèi)不再有脊髓存在，只有腰2至尾1的神經(jīng)根及終絲，各走向它們相應(yīng)的椎間孔，而先后離開(kāi)椎管。腰2神經(jīng)根在腰椎2~3間隙離開(kāi)椎管，腰3神經(jīng)根在腰椎3~4間隙離開(kāi)椎管，依此類推。因此，馬尾病變的部位越高，它侵犯的神經(jīng)根越多，表現(xiàn)的癥狀也越廣泛。一般說(shuō)，它的臨床表現(xiàn)與脊髓腰段病損相似，但是肌肉的癱瘓是松弛性的，有明顯的小腿肌肉萎縮，膝以下的各種反射消失，并在小腿部分有根性分布的感覺(jué)障礙。
首先必須明確脊髓損害是壓迫性的還是非壓迫性的，通過(guò)必要的檢查便可確定脊髓壓迫的部位或平面，進(jìn)而分析壓迫是在脊髓內(nèi)還是在脊髓外，以及壓迫的程度；最后研究壓迫病變的性質(zhì)。這是診斷脊髓壓迫癥的基本步驟和要求。為此必須將病史、臨床檢查所得，結(jié)合輔助檢查有關(guān)資料加以綜合分析，一般均能正確做出診斷。

1.腦脊液檢查
腰椎穿刺測(cè)定腦脊液動(dòng)力變化，常規(guī)及生化檢查是診斷脊髓壓迫癥的重要方法。
(1)腦脊液動(dòng)力學(xué)改變壓頸試驗(yàn)可證明椎管是否有梗阻，但壓頸試驗(yàn)正常并不能排除椎管梗阻。
①椎管部分阻塞：初壓正?；蚵栽龈?，壓腹迅速上升，解除腹壓緩慢下降，放出腦脊液后末壓明顯下降。
②椎管完全阻塞：在阻塞平面以下測(cè)壓力很低甚至測(cè)不出，壓腹可迅速上升，而頸靜脈加壓對(duì)腦脊液壓力無(wú)影響，放出腦脊液后明顯下降。
(2)腦脊液常規(guī)及生化改變細(xì)胞計(jì)數(shù)一般均在正常范圍，炎性病變多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；有出血壞死的腫瘤者的紅細(xì)胞和白細(xì)胞均升高；椎管完全梗阻時(shí)腦脊液蛋白明顯增高，蛋白-細(xì)胞分離，甚至可超過(guò)10g/l,流出后自動(dòng)凝結(jié)，稱為froin征。
2.影像學(xué)檢查
(1)脊柱X線攝片正位、側(cè)位必要時(shí)加攝斜位。對(duì)于脊柱損傷，重點(diǎn)觀察有無(wú)骨折錯(cuò)位、脫位和椎間隙狹窄等。椎旁膿腫和良性腫瘤常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如可見(jiàn)椎弓根間距增寬、椎弓根變形、椎間孔擴(kuò)大、椎體后緣凹陷或骨質(zhì)疏松。
(2)磁共振成像(MRI)為非侵襲性檢查，能清晰地顯示脊髓受壓部位及范圍、病變大小、形狀及與椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)關(guān)系，必要時(shí)可增強(qiáng)掃描推測(cè)病變性質(zhì)。
(3)ct有助于顯示腫瘤與骨質(zhì)之間的關(guān)系及骨質(zhì)破壞情況。
(4)脊髓造影可顯示脊髓的形態(tài)位置及脊髓腔狀態(tài)，核素掃描可判斷椎管梗阻部位，隨著ct、MRI應(yīng)用，這種檢查方法很少應(yīng)用。

1.脊髓壓迫與非壓迫的區(qū)別 脊髓壓迫癥的早期常有根痛癥狀，因此，需與能引起疼痛癥狀的某些內(nèi)臟疾病相鑒別，例如心絞痛、胸膜炎、膽囊炎、胃或十二指腸潰瘍以及腎結(jié)石等。通常是一時(shí)性混淆，一般經(jīng)對(duì)癥藥物治療和神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有脊髓損害的體征，便可鑒別。當(dāng)出現(xiàn)脊髓受壓體征之后則需進(jìn)一步與非壓迫性脊髓病變相鑒別。

(1)脊髓蛛網(wǎng)膜炎：本病起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀時(shí)起時(shí)伏，亦可有根痛但范圍常較廣泛。緩解期內(nèi)癥狀可明顯減輕甚至完全消失。脊柱X線平片多正常。腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)多呈現(xiàn)部分阻塞，伴有囊腫形成者，可完全阻塞。腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白質(zhì)可明顯增高。脊髓造影可見(jiàn)造影劑在蛛網(wǎng)膜下隙分散成不規(guī)則點(diǎn)滴狀、串珠狀，或分叉成數(shù)道而互不關(guān)聯(lián)。形態(tài)特殊，易于識(shí)別。

(2)急性脊髓炎：起病較急，常有全身不適、發(fā)熱、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀。脊髓損害癥狀往往驟然出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)便發(fā)展到高峰。受累平面較清楚易檢出，肢體多呈松弛性癱瘓，合并有感覺(jué)和括約肌功能障礙。應(yīng)與無(wú)明顯外傷的急性椎間盤突出作仔細(xì)鑒別。脊髓炎者脊髓蛛網(wǎng)膜下隙無(wú)阻塞，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多，以單核及淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量亦有輕度增高。若細(xì)菌性所致者以中性白細(xì)胞增多為主，蛋白質(zhì)含量亦明顯增高。

(3)脊髓空洞癥：起病隱襲，病程長(zhǎng)。早期癥狀常為手部小肌肉的萎縮及無(wú)力。病變多見(jiàn)于下頸段及上胸段，亦有伸展至延髓者。多數(shù)病例屬脊髓胚胎發(fā)育異常。病變特征是在脊髓中央管附近有一長(zhǎng)形空洞，其周邊有神經(jīng)膠質(zhì)增生。因此臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)是病變水平以下感覺(jué)分離，即痛、溫度覺(jué)缺失，觸覺(jué)及位置、振動(dòng)覺(jué)保存。下肢有錐體束損害體征。根痛少見(jiàn)，皮膚營(yíng)養(yǎng)改變常很顯著。可有家族史。腰穿無(wú)阻塞現(xiàn)象，腦脊液檢查一般正常。

(4)脊柱骨關(guān)節(jié)肥大性改變：多見(jiàn)于中年以上患者。病變以頸下段及腰段最常見(jiàn)。頸段者初期有上肢手部麻木或肩部酸痛、沉重感等癥狀，棘突或棘突旁有壓痛。癥狀常因頸部位置不當(dāng)而加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)手掌肌群萎縮。彈指(hoffmann)試驗(yàn)陽(yáng)性。轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)可發(fā)生頭暈或眩暈等椎基動(dòng)脈缺血癥狀。X線平片可見(jiàn)明顯骨關(guān)節(jié)肥大性改變，脊柱生理彎曲消失，呈強(qiáng)直狀，腰椎常見(jiàn)側(cè)突。腦脊液檢查一般正常。部分病例可伴有椎間盤突出，蛛網(wǎng)膜下隙呈不完全阻塞現(xiàn)象，腦脊液蛋白質(zhì)含量亦相應(yīng)增加。

(5)肌萎縮性側(cè)索硬化癥：為一種變性疾病。病變主要累及脊髓前角細(xì)胞、延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束。因此以運(yùn)動(dòng)障礙為主，一般無(wú)感覺(jué)障礙。早期可有根痛，其特征性表現(xiàn)是上肢手部肌肉萎縮和舌肌萎縮，嚴(yán)重者有構(gòu)音困難。病變以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主時(shí)，腱反射亢進(jìn)。脊髓腔無(wú)阻塞，腦脊液常規(guī)、生化檢查正常。

(6)脊髓壓迫癥合并幾種少見(jiàn)的臨床癥狀：
①壓迫病變?cè)诟呶活i段時(shí)，常伴有腦神經(jīng)麻痹，特別枕大孔區(qū)脊顱型腫瘤，如出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、聳肩無(wú)力，當(dāng)三叉神經(jīng)脊髓束受壓迫時(shí)則有頭面部痛覺(jué)減退，角膜反射減弱。偶見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，脊髓腫瘤同時(shí)伴有位聽(tīng)神經(jīng)瘤者。
②水平眼震亦多見(jiàn)于脊顱型腫瘤，由于壓迫內(nèi)側(cè)縱束(該束主要協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)，可自中腦下達(dá)t1水平),或因病變影響小腦，或血循環(huán)障礙導(dǎo)致水腫等。
③脊髓腫瘤伴有視盤水腫，以腰骶部腫瘤較常見(jiàn)，但總發(fā)生率并不高。臨床檢查除發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白質(zhì)增高外，顱內(nèi)并無(wú)異常，腫瘤切除后視盤水腫消失?？赡茉?yàn)槟[瘤影響了腦脊液吸收或同時(shí)伴有腦脊髓病理性分泌增加所致。
上述少見(jiàn)情況，在鑒別診斷時(shí)宜注意。

2.脊髓壓迫平面定位 早期的節(jié)段性癥狀，如根痛、感覺(jué)過(guò)敏區(qū)、肌肉萎縮以及腱反射減退或消失，均有助于壓迫平面的定位。因此必須熟悉脊髓節(jié)段與脊柱關(guān)系，脊髓節(jié)與支配的肌肉、各淺反射和肌腱反射中樞的節(jié)段位置。此外感覺(jué)障礙平面對(duì)定位亦屬重要。一般說(shuō)，感覺(jué)減退較輕區(qū)與感覺(jué)過(guò)敏帶之間的界線，代表受壓節(jié)段的上緣。而能引起防御反射區(qū)域的上界?？纱砑顾枋軌旱南戮?。脊髓造影或ct、MRI檢查則可準(zhǔn)確做出定位診斷。

3.髓內(nèi)壓迫與髓外壓迫的鑒別 臨床癥狀出現(xiàn)的順序可作鑒別的參考，如根痛，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙的向心與離心發(fā)展，括約肌功能障礙的早晚等等。但僅憑臨床鑒別，有時(shí)難免出現(xiàn)較大誤差，因此手術(shù)前還得靠脊髓造影、ct或MRI檢查來(lái)確定。

4.確定壓迫病因性質(zhì) 對(duì)病變性質(zhì)的分析，有助于手術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)后估計(jì)。一般髓內(nèi)或髓外硬脊膜下壓迫以腫瘤為最常見(jiàn)。髓外硬脊膜外壓迫，則多見(jiàn)于椎間盤突出，腰段、頸下段多見(jiàn)，常有外傷史。炎性壓迫，如硬脊外膿腫，發(fā)病快，伴有發(fā)熱等其他炎癥特征。血腫壓迫，常有外傷史，癥狀、體征進(jìn)展迅速。轉(zhuǎn)移性腫瘤，如肉瘤、淋巴肉瘤等，起病較快，根痛明顯，脊柱骨質(zhì)常有明顯破壞。綜合病史、臨床體檢和輔助檢查資料，認(rèn)真分析，多數(shù)病例手術(shù)前可得出正確診斷。

(一)治療
治療原則是去除壓迫病因。手術(shù)則是惟一有效的治療方法。手術(shù)病死率極低，而效果大多良好，因此，應(yīng)早期診斷，及時(shí)手術(shù)。良性腫瘤如神經(jīng)鞘膜瘤、脊膜瘤、皮樣及上皮樣囊腫、脂肪瘤和椎間盤突出等，一般均能徹底切除。應(yīng)用顯微手術(shù)對(duì)髓內(nèi)腫瘤如室管膜瘤、囊性變膠質(zhì)瘤等，亦能全切除或大部切除。單純的靜脈血管畸形亦有完全切除的例子。因此不能過(guò)于保守。對(duì)晚期患者或腫瘤難以全切除者，作椎板減壓術(shù)?？色@得短期療效。凡存在兩個(gè)以上壓迫，病變不能一次手術(shù)切除者，原則上應(yīng)先解除高位壓迫，術(shù)前對(duì)高位壓迫定位不夠明確或低位壓迫比高位壓迫嚴(yán)重者例外。手術(shù)后應(yīng)積極輔以藥物治療，物理療法，加強(qiáng)護(hù)理，以加快脊髓功能的恢復(fù)。對(duì)年邁及癱瘓患者應(yīng)注意防治肺炎、壓瘡和尿路感染等并發(fā)癥，晚期患者多因此類并發(fā)癥致死，必須有足夠的重視。

(二)預(yù)后
脊髓壓迫癥的預(yù)后取決于以下幾種因素。

1.壓迫病因的性質(zhì)及其可能解除的程度 髓外硬脊膜下腫瘤一般均屬良性，能完全切除，其預(yù)后比髓內(nèi)腫瘤和不能全切除的其他類型腫瘤為好，脊髓功能可望完全恢復(fù)。對(duì)可能切除的髓內(nèi)腫瘤和血管畸形，除少數(shù)術(shù)后癥狀加重外，多數(shù)病例手術(shù)后癥狀可獲相當(dāng)滿意的恢復(fù)，單純作椎板切除，療效短暫，亦有術(shù)后加重者。轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)效果極差。蛛網(wǎng)膜囊腫、椎間盤突出(胸椎間盤突出手術(shù)療效差)以及能完全切除的某些硬脊膜外炎性或寄生蟲(chóng)性肉芽腫，其手術(shù)療效亦令人滿意。因外傷所致的硬膜外血腫及其他異物造成的脊髓壓迫，均應(yīng)盡早施行手術(shù)切除，其療效常取決于脊髓原發(fā)損傷的性質(zhì)及程度。

2.脊髓功能障礙的程度 在解除壓迫之前脊髓功能尚未完全喪失者，手術(shù)效果大多良好，而術(shù)前脊髓功能完全喪失者，手術(shù)效果大多不佳。換句話說(shuō)，術(shù)前脊髓功能障礙愈輕，其療效愈佳，反之亦然。普遍認(rèn)為當(dāng)脊髓功能完全障礙超過(guò)半年以上者，即使壓迫病變能完全解除，其功能恢復(fù)亦不滿意。但亦有個(gè)別病例完全癱瘓已1年以上，手術(shù)解除壓迫后，脊髓功能仍獲得相當(dāng)恢復(fù)。這充分說(shuō)明脊髓對(duì)慢性壓迫具有極好的耐受能力。因此，對(duì)那些脊髓功能已完全消失但壓迫可能完全解除的病例，不應(yīng)放棄治療及失去信心。亦有認(rèn)為癱瘓肢體仍處于痙攣性者，如能解除壓迫均有一線恢復(fù)的可能。

3.脊髓受壓平面的高低 一般而言，高位的壓迫比低位壓迫預(yù)后差。但亦曾遇到同樣大小的腫瘤，在下頸段比胸段手術(shù)效果更佳者，這可能是胸段椎管腔比下頸段椎管腔狹窄，手術(shù)時(shí)脊髓遭受損傷機(jī)會(huì)較大有關(guān)。

4.壓迫病因解除的早晚。

5.急性壓迫與慢性壓迫 急性壓迫，脊髓的代償功能來(lái)不及發(fā)揮，因此比慢性壓迫預(yù)后為差。

6.解除壓迫后脊髓功能恢復(fù)程序 一般淺感覺(jué)恢復(fù)較快，少數(shù)病例當(dāng)壓迫解除，痛覺(jué)即時(shí)有一定程度恢復(fù)，或感到原有的束緊感消失。感覺(jué)恢復(fù)總是自上而下，而運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)往往自指(趾)端開(kāi)始，括約肌功能障礙的恢復(fù)出現(xiàn)最晚。若術(shù)后1個(gè)月以上脊髓功能不見(jiàn)絲毫進(jìn)步者，提示預(yù)后不良。

主要是預(yù)防原發(fā)病的發(fā)生，外傷患者在搬動(dòng)之前做好脊柱防護(hù)。
參考資料
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