無特發(fā)人群

有傳染性飛沫傳播

典型肺結核起病緩漸，病程經過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病兆輕微，常無明顯癥狀，經X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀。
1、全身癥狀：
全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退，體重減輕、盜汗等。當肺部病兆急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。
2、呼吸系統(tǒng)：
一般有干咳或只有少量粘液。伴繼發(fā)感染時，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度的咯血。當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結核，呼吸功能減慢，出現(xiàn)呼吸困難。

1.白細胞計數(shù)
正?；蜉p度增高，血沉增快。
2.痰結核菌
采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結核菌培養(yǎng)、動物接種，但時間長。結核菌聚合酶聯(lián)反應（PCR）陽性有輔助診斷價值。
3.結核菌素試驗
舊結核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強陽性者有助診斷。
4.特異性抗體測定
酶聯(lián)吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。
5.胸腔積液檢查
腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。
6.影像學檢查
胸部X線檢查為診斷肺結核的必備手段，可判斷肺結核的部位、范圍、病變性質、病變進展、治療反應、判定療效的重要方法。

病史
1.詢問接觸史或既往有胸膜炎、肛瘺、頸淋巴結腫大、糖尿病及卡介苗接觸史。
2.有結核中毒癥狀，如低熱、全身不適、乏力、盜汗、食欲下降、面頰潮紅等。粟粒性肺結核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關節(jié)痛，女性可有月經失調。
3.早期干咳，空洞形成合并感染時痰呈粘液膿性或膿性，咯血，胸痛，嚴重者有呼吸困難。
鑒別診斷
肺結核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結核性肺病相似，甚易誤診，必須強調認真根據病史，相關實驗室檢查資料，X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察，審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌可呈球狀，分葉狀塊影，需與結核球鑒別，肺癌多見于40歲以上嗜煙男性常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線胸片示結核球周圍可有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡，毛刺，胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的ct所見有支氣管內軟組織密度塊影附著在一側增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整，肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄，縱隔淋巴結腫大等，結合痰結核菌，脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別，肺癌與肺結核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)，臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區(qū)別不難，而病情進展較快的浸潤型肺結核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎，前者起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效，干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀，密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到結核菌。
有輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結核治療，支原體肺炎通常在短時間內(2~3周)可自行消散過敏性肺炎的肺內浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面，肺結核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內有很少有液平面，此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效，慢性纖維空洞型肺結核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽，咯痰及反復咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，但支氣管擴張的痰結核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，ct有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年來老年人肺結核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一，傷寒，敗血癥，白血病，縱隔淋巴瘤及結節(jié)病等與結核病有諸多相似，傷寒有高熱，血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結核混淆，但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血，糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路，膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，急性粟粒型肺結核有發(fā)熱，肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)，偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別，后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷，成人支氣管淋巴結核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結腫大，應與結節(jié)病，縱隔淋巴瘤等鑒別，結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢，結節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結腫大多為雙側性，結素試驗陰性，糖皮質激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結核的診斷依據，又應熟悉此類易被混淆疾病的特點，盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷 .

1.抗結核化療 由于強有力的化療藥物的發(fā)現(xiàn)，肺結核可以達到迅速控制和根治，但必須堅持聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則，這是由結核菌的生物學特性和抗結核化療藥物的藥理作用特點所決定的。
治療措施：主要是化學藥物治療，常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪?；?、乙胺丁醇和氨硫脲。
應用化療應遵照以下5條原則：
(1)早期。一旦確診立即用藥；
(2)聯(lián)用。聯(lián)合應用2種或2種以上抗結核藥物以保證療效和防止產生耐藥性，減少毒副作用；
(3)適量；
(4)規(guī)律。切忌遺漏和中斷；
(5)全程。一般均需服藥一年以上方可停藥，目前我國主要采用短期強化治療，由醫(yī)生全程督導，療程一般在6-8個月。
2.癥狀治療

(1)一般全身中毒性癥狀如低熱、盜汗、乏力，食欲減退等，無須特殊治療，隨著抗結核化療療效的產生，可自行減輕消失。若毒性癥狀嚴重，可在有效的抗結核治療同時給予激素，但1個月后即應逐步撤藥。高熱者亦可給予小劑量非類固醇類退熱藥。

(2)咯血：少量咯血可予維生素k、止血芳酸、凝血酶等促進血凝劑；大咯血者可同時給予垂體后葉素。藥物止血無效可采取經纖支鏡止血，有手術指征，且能耐受手術者可手術治療。大咯血時還應預防窒息，應采取體位引流，取患側臥位，頭低腳高，張口叩背。有窒息產生則行氣管插管或切開。

(3)并發(fā)氣胸時，按氣胸常規(guī)處理。

3.手術治療 有下列指征者應考慮外科手術治療：
①經化療尤其是經過規(guī)則的、強有力化療9~12個月，痰菌仍陽性的干酪性病灶，厚壁空洞，阻塞性空洞；
②一側毀損肺、支氣管結核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥；
③結核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；
④不能控制的 大咯血；
⑤疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。但手術治療前必須控制播散灶，并全面衡量病人的心肺功能。??????
療效標準：?????
1982年全國結核病防治學術會議修訂之療效考核標準以痰結核菌陰轉為主要指標，結合X線改變，也可參考臨床表現(xiàn)。一般可按痰菌、病變、空洞分項判定療效，也可按綜合療效標準判定。??
(一)結核菌檢查結果以查痰為主，無痰或兒童可采用胃洗滌液、喉拭子等。根據條件，可采用涂片、集菌、培養(yǎng)法等。陰性：查痰未找到結核菌者。陽性，查痰找到結核菌者。陰轉：連續(xù)3個月痰菌陰性，每月至少查痰2次。復陽：原來持續(xù)陰性或己陰轉者，連續(xù)2個月排菌或6個月內排菌2次者為復陽。隨訪過程中偶爾一次陽性不作復陽論。??
(二)病變改變情況(與治前相比)
1.明顯吸收：病變吸收1/2及以上者。
2.吸收，病變吸收不足1/2者。
3.無改變：病變無改變者。
4.惡化：病變增大或出現(xiàn)新病變者。?
(三)空洞改變情況(與治前相比)
1.閉合(包括瘢痕愈合和阻塞愈合)或消失。
2.縮?。嚎斩雌骄睆娇s小1/2及以上者。
3.無改變：包括空洞平均直徑縮小不足1/2者。
4.增大：空洞平均直徑增加1/2及以上者。?
(四)綜合療效標準
1.臨床治愈：痰菌連續(xù)陰性(或連續(xù)陰轉),病變全吸收或無活動性，空洞閉合均達半年及以上者；如有空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉1年及以上者。
2.顯著有效：痰菌連續(xù)陰性(或連續(xù)陰轉),病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小均達3個月及以上者。
3.有效：痰菌連續(xù)陰性，病變明顯吸收、吸收或無改變，空洞閉合、縮小或無改變，均達2個月以上者。
4.無效：痰菌和X線均無改變者。
5.惡化：具備以下1項者屬之：痰菌陽轉，病變增多，空洞增大及/或出現(xiàn)新空洞。
注：“臨床治愈”與“臨床痊愈”不同，前者指經治療后病情已穩(wěn)定，不需治療而仍需定期觀察者，后者指己取消登記管理的健康者。

對癥護理
1、最好給病人一間空氣流通，陽光充足的房間。如無條件者，病人可單獨睡一床，經常注意開窗通風。
2、病人被服要經常用日光暴曬消毒，病人痊愈后，房間要進行徹底消毒。
3、病人應減少與他人接觸，不要到公共場所去。
4、病人的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒、特別注意病人痰液要吐在紙上或痰盂里，進行焚燒或消毒后倒去。
5、慎用鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜藥，指導病人進行有效咳嗽，保證呼吸道通暢。
6、對肝功能和消化功能差的病人可適當限制攝入脂肪量，以減少胃腸及肝臟的負擔。
結核病人隔離最好方法是去肺結核?？漆t(yī)院住院隔離，減少對家中人員及其他人的傳染機會，有益于家庭，也有益于社會。
一般護理
1、要予以關心和耐心解釋，保持鎮(zhèn)靜，消除病人緊張、恐懼心理。
2、病人應安靜休息，宜向患側臥位。
3、飲食應給予流質或半流質易消化食物，每次進食應溫涼且不宜過多，同時注意保持大便通暢。
4、病人突然在咯血過程中出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難或咯血不暢，應立即抱起病人雙腳，呈倒立位，輕拍背部，以利血塊排出，并盡快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血塊，同時盡快通知急救中心或社區(qū)醫(yī)療人員，就地進行搶救，待病情平穩(wěn)后再進行搬動或轉送。

肺結核日常預防
1.接種卡介苗 未感染者如新生兒、結素試驗陰性的入伍新兵與新學員、新到結核病醫(yī)療單位的青少年工作人員、接受腎移植的青少年，均應接種卡介苗。
2.化學預防 已感染者選擇性化學預防如下：
(1)排菌患者的密切接觸者，如結素試驗陽性(未種卡介苗)的兒童，強陽性的青少年。
(2)兒童、青少年結素試驗陽轉，成年人結素試驗強陽性。
(3)非活動性肺結核有下列情況之一者：
①長期大量糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者；
②放射治療；
③胃切除術前后；
④新兵、新學員結素試驗強陽性；
⑤結核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結素試驗陽性；
⑥腎移植的受者有結核病吏，或有非活動性肺結核；
⑦糖尿病合并非活動性肺結核；
⑧結素試驗陽性的硅沉著病(矽肺)患者。
化學預防應用異煙肼成人0.3g/d,兒童6~8mg/(ks·d),頓服，療程持續(xù)6個月。
3.消滅傳染源 痰涂片陽性(涂陽)肺結核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結核病的根本對策。初治涂陽肺結核與復治涂陽肺結核，是化療的最主要對象。
健康教育
結核病的主要傳染原是排菌的肺結核患者(痰液查到結核桿菌)。
傳染高峰期的活動性肺結核患者在不知情的情況下，將結核菌波及到周圍人群中，增加了發(fā)病率?？人允莻鞑ソY核病的主要傳播途徑。當咳嗽、打噴嚏或將痰吐于地面時，把帶有結核菌的飛沫、痰液噴灑出來，被易感人群吸入后致病。因此患者不要隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時應輕捂口鼻，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生生活習慣。