無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)IMF大多數(shù)患者病程進展緩慢。部分患者在確診時無任何臨床癥狀，這部分人是因為偶爾發(fā)現(xiàn)脾大或血細胞異常到醫(yī)院就診而診斷。1.脾大脾大是IMF最突出的體征，常表現(xiàn)為脾臟在腹部臍以下或者跨過腹部正中線的巨脾。當巨脾出現(xiàn)脾梗死或者脾周圍炎癥時可出現(xiàn)左上腹痛。50%可以伴有肝大或有腹水、上消化道出血、門靜脈血栓等。2.骨髓外造血灶幾乎所有器官都可以出現(xiàn)骨髓外造血灶。具體表現(xiàn)：肝大，占50%～80%；淋巴結腫大較少，占10%～20%；多漿膜腔積液等。3.其他常見的癥狀高代謝狀態(tài)：發(fā)熱、盜汗、體重下降等。肝脾大引起的相關癥狀：腹脹、腹痛、食欲下降等。血常規(guī)異常表現(xiàn)：乏力、瘀斑、出血點等。4.少見的表現(xiàn)痛風、腎結石、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累引起顱內(nèi)壓增高及意識障礙、骨痛等。5.骨髓衰竭見于疾病晚期，骨髓造血功能障礙所致。

1.血常規(guī)
(1)貧血imf患者貧血原因是多方面的。近半數(shù)患者診斷時有輕度或中度正細胞正色素性貧血，病程到晚期貧血會明顯加重。外周血細胞涂片中成熟紅細胞大小不等、有畸形，可見淚滴狀、橢圓形、靶型、多嗜性紅細胞及幼稚紅細胞。
(2)白細胞數(shù)目及形態(tài)異常白細胞數(shù)目可高可低，部分患者表現(xiàn)為白細胞數(shù)偏高。外周血細胞涂片中可見到各階段的幼稚粒細胞，部分患者有嗜酸和(或)嗜堿粒細胞增多。
(3)血小板數(shù)目及形態(tài)異常病程早期多數(shù)患者血小板數(shù)目增多，甚至可高達1000×109/l以上，隨著疾病的進展多數(shù)患者的血小板會減少。外周血細胞涂片中血小板大而畸形。
2.骨髓涂片
1/3以上患者骨髓穿刺時出現(xiàn)“干抽”,是imf骨髓檢查的最典型特征之一。
3.骨髓活檢
骨髓活檢是確診imf必需的檢查。在骨髓活檢切片上出現(xiàn)不同程度的骨髓纖維化，纖維組織多數(shù)比較廣泛、彌漫性，通過特殊染色可以清楚顯示出大量網(wǎng)狀纖維組織。
4.jak2基因突變檢測
約半數(shù)的imf患者存在jak2v617f基因突變。
5.染色體檢查
imf常見的染色體異常核型包括：13q-、20q-、1q+、9p+、8+、12p-等。
6、骨髓MRI顯像
由于MRI信號主要來自骨髓內(nèi)的脂肪和水，因此可以顯示出出脂肪骨髓向細胞和(或)纖維骨髓的轉(zhuǎn)化，對判斷骨髓纖維化有一定輔助作用。
7、血生化檢查
imf患者可以有多種非特異性的血液生化異常，包括血清堿性磷酸酶、尿酸、乳酸脫氫酶和維生素B12水平升高。粒細胞堿性磷酸酶積分增高。

診斷
1.國內(nèi)診斷標準
(1)脾大。
(2)貧血，外周血出現(xiàn)幼稚粒，紅細胞。
(3)骨髓穿刺多次失敗或“干抽”,或涂片顯示“增生減低”.
(4)肝，脾，淋巴結病理學檢查顯示造血灶。
(5)骨髓活檢病理顯示網(wǎng)狀纖維和(或)膠原纖維明顯增生。
上述第(5)項為必備條件，加上其他4項中任何2項，并能排除繼發(fā)性骨髓纖維化，即可診斷為imf.
2.美國真性紅細胞增多癥(pv)協(xié)作組于1983年制定imf診斷標準
(1)脾大。
(2)外周血涂片有幼稚粒，紅細胞。
(3)紅細胞數(shù)正常，ph染色體陰性。
(4)取材良好的骨髓活檢病理切片中，纖維組織占1/3以上。
(5)除外其他全身性疾病。
國外診斷標準中強調(diào)要排除pv,故要求紅細胞數(shù)正常，但實際上部分pmf患者在早期紅細胞數(shù)可輕度升高，在晚期又可伴貧血，國內(nèi)標準中提出髓外造血較有意義，但實際臨床工作中往往難以執(zhí)行，因此，仍強調(diào)骨髓活檢病理顯示纖維化為最主要的診斷依據(jù)，其他各項均為參考條件，并在除外繼發(fā)性者后才能最后診斷為pmf.
鑒別診斷
1.繼發(fā)性骨髓纖維化(smf)
(1)骨髓增殖性疾病(mpd):慢性髓性白血病(cml),pv,原發(fā)性血小板增多癥(et)和pmf均屬mpd范疇，前三種mpd的病程中，尤其是晚期均可合并mf,故應仔細鑒別。
①cml:pmf和cml病程中均可有脾大，外周血出現(xiàn)幼稚粒，紅細胞，且cml晚期許多病例都伴有骨髓纖維化，二者的鑒別點為：cml在smf之前有較長的白血病病程，ph染色體陽性，bcr-abl融合基因陽性，中性粒細胞alp積分正?；驕p少以及紅細胞形態(tài)學正常，無淚滴狀紅細胞。
②pv:部分pmf病程中紅細胞增多，甚至紅細胞容量也升高，而pv晚期，15%~20%的病例伴smf,故二者有時易混淆，鑒別點為：pv在發(fā)生smf前有一很長的紅細胞增多和紅細胞容量升高的病程，有多血質(zhì)的臨床征象，通常無畸形及淚滴狀紅細胞，外周血幼稚粒，紅細胞少見，此外，合并smf的pv,其病情發(fā)展遠快于pmf,平均3年后死亡，其中25%~50%進展為急性白血病。
③et:部分pmf患者病程中血小板明顯升高，而et晚期也常伴smf,二者鑒別點為：et在發(fā)生smf前有一很長的以血小板升高為主要特征的病程，可伴血栓栓塞或出血性并發(fā)癥，通常無畸形紅細胞及淚滴狀紅細胞，幼稚粒，紅細胞血象少見，et發(fā)展為smf,者遠少于cml及pv.
(2)骨髓癆性貧血：骨髓轉(zhuǎn)移癌(其中腺癌最多見),彌漫性不典型分枝桿菌感染可伴發(fā)貧血，幼稚粒，紅細胞血象，骨髓也可伴發(fā)纖維化，故有時需和pmf鑒別，原發(fā)病確診及骨髓中找到腫瘤細胞和分枝桿菌為鑒別要點，另有報告，腫瘤伴smf者，尿羥脯氨酸排量增加，而pmf或不伴smf的腫瘤患者則正常。
2.伴骨髓纖維化的骨髓增生異常綜合征(mds)及急性白血病(al): 幾乎所有造血干細胞疾病均可伴骨髓纖維組織增生，但大多為網(wǎng)狀纖維，很少有膠原纖維增生，很多作者認為，纖維化是一種反應性應答，在mds或al診斷時，伴smf,者可達30%~72%,但嚴重者僅占10%,下面僅討論伴有嚴重骨髓纖維化的mds和al.
(1)mds伴smf:患者具備典型的mds特點，包括無臟器腫大，全血細胞減少及其相應的臨床征象，外周血及骨髓顯示2系或3系病態(tài)造血，原始細胞<30%,骨髓活檢：
①呈現(xiàn)纖維化，以網(wǎng)狀纖維為主。
②有異型巨核細胞。
③原始細胞增多，形態(tài)多樣，不成片或成簇，不足以診斷為白血病，組織化學染色及免疫表型檢測均難以定型，伴骨髓纖維化的mds常進展迅速，臨床過程兇險，易發(fā)展為急性髓性白血病(aml),化療效果差，大多在1年內(nèi)死亡，有人認為這是急性骨髓纖維化的一種特殊類型，也有作者提出此為pmf轉(zhuǎn)化為aml過程中的加速期。
根據(jù)mds伴smf者典型的mds臨床及血液學特點，脾大多不腫大或僅輕度腫大，骨髓纖維化程度輕且以網(wǎng)狀纖維為主，大多數(shù)情況下不難和imf區(qū)別。
(2)急性骨髓纖維化(amf):amf患者骨髓穿刺常呈“干抽”,或涂片顯示增生減低，可伴少量原始細胞或不伴原始細胞；外周血常呈全血細胞減少，無淚滴狀紅細胞，但伴少量原始細胞；骨髓活檢則顯示類型難以確定的原始細胞浸潤，伴明顯纖維化，此種原始細胞在電鏡下觀察，血小板髓過氧化酶染色陽性；骨髓免疫表型或組化染色檢查，血小板糖蛋白gpⅡb/Ⅲa,(cd41)及gpⅠb(cd61)陽性；患者臨床進展迅速，化療效果差，常于短期內(nèi)死亡，文獻中先后定名為惡性骨髓纖維化及amf,由于上述組織化學染色及免疫表型或組化染色檢查已確定該種原始細胞系巨核細胞來源，故目前已正式定名為急性巨核細胞白血病，fab分類屬aml的m7型，約占aml的5%,其淋巴結，肝大，脾大均少見，根據(jù)m7的臨床起病急，臟器浸潤輕以及上述形態(tài)學及免疫表型或組化染色等特點，不難和pmf鑒別。
3.伴巨脾的其他疾病
(1)斑替綜合征：以巨脾為主要表現(xiàn)的pmf,尤其伴外周血細胞減少和(或)門靜脈高壓癥時，易和斑替綜合征混淆，仔細檢查血涂片，發(fā)現(xiàn)幼稚粒，紅細胞為鑒別要點，困難病例需經(jīng)骨髓活檢才能區(qū)別。
(2)慢性淋巴系白血?。喊粤馨图毎籽?cll),慢性幼淋巴細胞白血病(cpll)及毛細胞白血病(hcl),均可伴巨脾，尤其是hcl常伴骨髓穿刺“干抽”易和pmf混淆，仔細檢查血涂片是鑒別的關鍵，cll,cpll均以淋巴細胞為主，后者還可出現(xiàn)幼稚淋巴細胞；hcl可查見毛細胞，有困難時需經(jīng)相差顯微鏡及電鏡鑒別，而pmf則以幼稚粒，紅細胞為特點，進一步行骨髓穿刺及活檢可明確區(qū)分。

IMF是一種進展緩慢性疾病，病程比較漫長，部分患者不經(jīng)任何治療可長期穩(wěn)定。目前異基因造血干細胞移植是惟一可能治愈IMF的方法，其他藥物或方法都只是改善患者的癥狀。1.異基因造血干細胞移植（Allo-SCT）術異基因造血干細胞移植（Allo-SCT）術雖然是目前能夠治愈IMF的惟一方法，但是由于供體的來源、年齡、移植后并發(fā)癥等各種原因只有很少數(shù)患者接受了Allo-SCT術。2.雄激素及蛋白同化激素接受姑息治療的患者可選擇雄激素及蛋白同化激素單藥或者聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素（潑尼松），需長期應用，通過刺激骨髓造血細胞改善癥狀，治療有效率30%～60%。3.細胞毒性藥物羥基脲、6-硫鳥嘌呤等，可以降低患者增高的的白細胞和血小板，不同程度的縮小脾臟。有研究可以減輕骨髓纖維化的程度，對JAK2V617F基因突變患者有效率會更好。4.脾切除由于巨脾導致患者諸多臨床癥狀及脾功能亢進表現(xiàn)時，可以考慮脾切除。但脾切除對IMF患者有較高的手術風險，手術相關死亡率高并且常有嚴重的短期和長期的并發(fā)癥，至今仍有爭議。因此，應嚴格選擇患者進行脾切除術。手術適應證原則限定：癥狀性脾大、輸血依賴性貧血、難治性血細胞減少癥及重度門靜脈高壓。5.沙利度胺可消除全身癥狀、縮小脾臟、改善貧血、改善白細胞和血小板數(shù)目。有效率20%～40%。需注意沙利度胺的副作用。6.雷那度胺單藥或聯(lián)合潑尼松治療，對于貧血、脾大、血小板減少的總有效率分別是22%、33%、50%。需注意出現(xiàn)的的副作用。7.干擾素-α有抑制正常粒系祖細胞和巨核細胞增殖作用而發(fā)揮效應，需長期應用。少數(shù)病例臨床癥狀及體征取得一定程度的緩解。8.新藥Ruxolitinib是JAK-1和JAK-2激酶抑制劑，是美國FDA批準的第一種用于治療IMF的藥物。試驗研究患者是在接受常規(guī)治療失敗和（或）不適合接受骨髓移植后進行試驗治療，結果35%脾臟體積縮小，50%減少臨床癥狀。在國內(nèi)也已經(jīng)進行臨床試驗。（目前國內(nèi)尚無藥物）預后IMF患者從確診起的中位生存期為3.5年～5.5年（1～15年），多數(shù)報告為5年左右。主要死亡的原因是感染、出血、心臟功能不全、血栓形成、急性白血病轉(zhuǎn)化等。在疾病開始的10年內(nèi)急性白血病轉(zhuǎn)化的發(fā)生率在5%～25%。絕大多數(shù)轉(zhuǎn)為急性髓系細胞白血病，其治療反應差，緩解率低。預后不良因素主要是貧血嚴重程度和年齡大小。

1、避免、排除不良情緒的影響，保持樂觀、活潑的心理狀態(tài)，進行適當?shù)捏w育活動，增強體質(zhì)，如緩跑、打太極拳等以通暢氣血、調(diào)節(jié)身心。
2、若患有慢粒、骨髓炎、骨結核等疾病者，應積極、耐心、持久、規(guī)范地治療，防止病情進一發(fā)展變化，尤其強調(diào)應用中醫(yī)藥辨證論治以減輕西藥的毒副作用、調(diào)補身體，可減少繼發(fā)髓纖。

1、避免接觸放射線及苯、鉛等化學物質(zhì)。因職業(yè)需要經(jīng)常暴露在這些損害性因素下者應嚴格執(zhí)行防護措施。
2、加強營養(yǎng)，多補充蛋白質(zhì)及各種維生素?？蛇m當多進補腎、養(yǎng)血的食物，如核桃。紅棗、花生等。適用于貧血、虛弱等癥狀及化療后骨髓抑制者。
3、日常生活、飲食起居應有規(guī)律，勞逸結合，飲食應有節(jié)制，尤其要注意勿進食過多煎炸、熏烤、過焦、膠制食物。