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無傳染性

常見癥狀：惡心、腹痛、昏迷、木僵、神志模糊、嗜睡、休克、紫紺
本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當患者常已合并存在多種嚴重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。
臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑la時，應測定血乳酸水平，如血乳酸濃度>2mmol/l,血pH值≤7.35,[hco3-]≤10mmol/l,而無其他酸中毒原因時，可診斷為la;但有學者認為動脈血乳酸濃度≥5mmol/l,pH值≤7.35為la;血乳酸>2.5mmol/l,pH值≤7.35為高乳酸血癥。
建立診斷的關(guān)鍵在于對本癥有高度警惕性和足夠的認知能力。值得注意的是乳酸性酸中毒有時可伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的復雜性。此外尚需除外尿毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。
休克狀態(tài)下伴酸中毒者，可不經(jīng)血乳酸測定，即可診斷為乳酸性酸中毒。但在無組織灌注不良的酸中毒者，則必需檢測血乳酸水平，才能確定診斷。
糖尿病乳酸性酸中毒的診斷要點為：

1.患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。

2.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/l以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(>1.8mmol/l),在2~5mmol/l時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。

3.酸中毒的證據(jù)如ph<7.35,血碳酸氫根<20mmol l=>18mmol/l等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認為糖尿病乳酸性酸中毒。

診斷1.有明顯的誘因如糖尿病、酒精中毒、肺栓塞、淋巴瘤。
2.發(fā)病急可數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)酸中毒kussmaul大呼吸并迅速出現(xiàn)意識障礙，昏迷，其臨床過程又不能以腎功能衰竭等急癥解釋。實驗室檢查(一)首要檢查1.血乳酸測定 正常值為0.45~1.5mmol/l.血乳酸濃度在2.22~3.33mmol/l時為輕度升高，3.33~5.55mmol/l為明顯升高，視為高乳酸血癥，大于5mmol/l時亦有明顯的臨床癥狀，按乳酸酸中毒處理。
2.血co2cp及動脈pH值 血co2cp常小于13.5mmol/l(30%容積)或更低，動脈血pH值在7.35以下，甚至低于7.0,血hco3-明顯降低，常<10mmol/l.3.陰離子間隙(ag) 陰離子間隙常大于18mmol/l(正常值12~16mmol/l),可用以下公式計算：ag=[(na++k+)]-[(hco3-+cl-)].(二)次要檢查1.血糖 血糖濃度可正常、降低或增高，一般情況下呈中度增高。
2.血常規(guī) 一般情況下，白細胞升高，當有血液濃縮時，紅細胞、血小板也升高。
3.尿常規(guī) 尿pH值一般小于7.5,呈酸性尿，尿酮體陰性，當進食過少時，尿酮體可為陽性或弱陽性，為饑餓性酮體。
(三)檢查注意事項1.取血測定血漿乳酸的濃度時，盡量減少束脈的時間，采血時患者避免緊握拳頭，取血后立即將血冷卻并盡快離心分離血漿。如果未能迅速冷卻并分離血漿，可使血漿乳酸假性升高。
2.計算陰離子間隙時，需排除影響陰離子間隙的其他原因，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、酒精性酮癥酸中毒及水楊酸鹽、甲醇中毒等。鑒別診斷：糖尿病乳酸酸中毒出現(xiàn)深大呼吸者，易被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，特別是中樞呼吸系統(tǒng)異常引發(fā)的疾??；出現(xiàn)不同程度意識障礙者易被誤診為精神疾病、腦血管意外、高滲性非酮癥昏迷；嘔吐、非特異性腹部疼痛者易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。臨床常見的容易誤診為乳酸酸中毒的疾病及特點如下。
1.糖尿病酮癥酸中毒 患者有乏力、極度口渴、多飲、多尿、惡心、嘔吐、不同程度意識障礙、腹痛或胸痛等癥狀，化驗血酮體呈陽性，血糖多為16.7~33.3mmol/l,尿糖和尿酮體陽性。
2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 患者有多尿、多飲、躁動、漸進性意識障礙、食欲缺乏、乏力、精神委靡、嗜睡、精神癥狀(幻覺、失語、定向障礙、偏盲等),其特點：
①嚴重高血糖，通?！?3.3mmol/l;
②高血漿滲透壓≥350mmol/l;
③嚴重脫水：血清鈉≥150mmol/l;
④無明顯酮癥；
⑤伴有進行性意識障礙。
3.尿毒癥性酸中毒 患者一般有較長的腎臟病的病史，有尿毒癥的各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，化驗檢查，血肌酐、尿素氮均明顯升高，腎小球濾過率明顯降低，血pH值降低。
4.水楊酸中毒 水楊酸類藥物用量過大(5g/d),可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳嗚、視聽力減退，嚴重者可出現(xiàn)過度呼吸。

1.臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并dka單獨存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等，大多可明確診斷。

2.與糖尿病急性代謝紊亂所致dka、hndc和la以及糖尿病急性并發(fā)癥低血糖昏迷相鑒別。

(一)治療
乳酸性酸中毒預后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命：

1.補液擴容 是治療本癥重要手段之一。最好在cvp監(jiān)護下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。
注意事項：
①避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；
②選用血管活性物質(zhì)糾正休克時，應盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。

2.補堿糾酸 乳酸性酸中毒對機體損害極為嚴重，必須及時有效進行糾治。

(1)補堿制劑：
①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量co2,而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；
②二氯醋酸(dca)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；
③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將nahco3改為三羥甲氨基甲烷(tham),注意不可漏出血管外；
④亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。

(2)補堿方法：
①輕者口服碳酸氫鈉0.5~1.0g/次，3次/d,鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2.但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3% nahco3 100~150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量500~1500ml,盡快使血pH值上升到7.2,當血pH值≥7.25時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。
②二氯醋酸一般用量為35~50mg/kg體重，每天量不超過4g.③亞甲藍用量一般為1~5mg/kg體重，靜脈注射。
④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。

3.補充胰島素 糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

4.血液透析 用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。

5.其他 ①注意給病人有效吸氧；
②注意補鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；
③每2h監(jiān)測血pH值、乳酸和電解質(zhì)；
④其他，參見dka和hndc的一般措施。

6.除去誘因 除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。

(二)預后
由于本癥預后危重，又無滿意地治療方法，其死亡率極高。有人報道嚴重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%,當血乳酸水平超過25mmol/l時，則罕見存活者。故對本癥必須提高警惕，體現(xiàn)預防為主。

乳酸性酸中毒一旦發(fā)生，病死率極高，對治療反應不佳，因而預防比治療更為重要，具體措施如下：
1、在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也應采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。
2、積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。
3、糖尿病患者應戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。
4、乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后。故對高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/l)需及時治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察，必要時可用dca治療。