臨床表現(xiàn)1.腹痛腹痛是最常見的臨床表現(xiàn)，為中上腹持續(xù)性鉆痛，向后背部放射，仰臥位時加重，滲出液擴(kuò)散入腹腔者可致全腹痛。2.惡心嘔吐嘔吐物為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁甚至血液，嘔吐后腹痛不緩解。3.黃疸源于膽道感染、膽石癥致膽總管梗阻；腫大的胰頭或合并胰腺假性囊腫或胰腺膿腫壓迫膽總管；合并肝損害等。4.發(fā)熱大多數(shù)為中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天，如發(fā)熱持續(xù)不退或逐日升高，則提示為出血壞死性胰腺炎或繼發(fā)感染。5.低血壓或休克重癥常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降，極少數(shù)可突然發(fā)生休克，甚至猝死。6.呼吸異常重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。7.意識改變重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰性腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，甚至昏迷。8.消化道出血重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。9.腹腔積液合并腹腔積液者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。10.皮膚黏膜出血重癥急性胰腺炎患者的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

1.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查(1)淀粉酶測定 如果出現(xiàn)原先升高的淀粉酶突然下降，但患者臨床癥狀并未減輕時，或者腹水中淀粉酶明顯增高時，應(yīng)考慮sap的發(fā)生。
(2)血鈣測定 如果血鈣<1.75mmol/l,則提示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良。
(3)c-反應(yīng)蛋白(crp) 近年來研究認(rèn)為：crp濃度與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)crp>150mg/l提示有胰腺壞死，病情開始加重。
(4)磷脂酶a2(pla2) pla2被胰蛋白酶激活后可引起胰腺組織廣泛壞死。另外，pla2是花生四烯酸的關(guān)鍵酶，其降解產(chǎn)物中的血栓素a2(txa2)、血小板活化因子等可以直接或間接加重急性胰腺炎的發(fā)生。pla2與c-反應(yīng)蛋白有一定的相關(guān)性。
(5)血清淀粉樣蛋白a(saa) saa是一種可以廈映組織損傷和炎癥程度的敏感性標(biāo)志物，在sap早期即有升高，在起病24h后明顯升高，并與c-反應(yīng)蛋白有一定的相關(guān)性。
(6)尿胰蛋白酶原-2的快速測定 尿胰蛋白酶原-2與胰腺炎的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，能早期診斷sap.(7)CT檢查 目前常用于判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的ct標(biāo)準(zhǔn)由balthazar制定，該標(biāo)準(zhǔn)以ct嚴(yán)重程度指數(shù)(cts1)來確定胰腺炎的嚴(yán)重程度，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：
①ct分值標(biāo)準(zhǔn)：a期：正常胰腺(0分);b期：胰腺內(nèi)在改變(1分),包括局灶性或彌散性腺體擴(kuò)張，邊緣小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積(<3mm2)胰腺實(shí)質(zhì)壞死，或胰腺內(nèi)微小積液；c期：胰腺內(nèi)在和外在炎性改變(2分),在b期的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)胰周軟組織輕度炎癥改變；d期：胰腺外在炎性改變(3分),出現(xiàn)更加明顯的胰周炎癥性改變。但惡性積液不超過1個；e期：胰腺多發(fā)或延伸到胰腺外的積液或膿腫(4分).②胰腺壞死分值標(biāo)準(zhǔn)：無壞死者為0分；壞死小于胰腺1/3者為2分；近1/2者為4分；大于1/2者為6分。
③ctis的標(biāo)準(zhǔn)：ctis=ct分值+壞死分值，為0~10分。ctis分值在7~lo分者的死亡率約為17%,并發(fā)癥發(fā)生率約為92%.2.早期評價sap病情的嚴(yán)重程度。由于sap的預(yù)后與一般急性胰腺炎有明顯區(qū)別，所以，早期評價病情的嚴(yán)重程度十分重要。這樣，不僅可以使重癥胰腺炎病人在入院時即得到密切的治療及監(jiān)測，而且，可以避免對一般病人進(jìn)行不必要的有創(chuàng)性監(jiān)測和治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)對病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估是最常用、也是較早可以進(jìn)行的。國內(nèi)外最常用的評價sap病情嚴(yán)重度的方法有ranson標(biāo)準(zhǔn)及apacheⅡ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ)評分法。如果存在3項以上ranson標(biāo)準(zhǔn)，apacheⅡ積分為8以上或有休克、腎功能不全、呼吸功能不全中的1項以上即可診斷為重癥急性胰腺炎。研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在病人入院時對病情評估的準(zhǔn)確性只有34%~39%,因此不能過分依賴臨床經(jīng)驗(yàn)；但同樣也不要過分依賴正規(guī)的評分法，因?yàn)槟壳八械脑u分標(biāo)準(zhǔn)仍不夠完善，特別是對快速進(jìn)展的多器官功能衰竭病人，而且也沒有考慮到治療對于參數(shù)的影響。今后的趨勢是將ranson標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)評分和器官衰竭評分如敗血癥相關(guān)器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment)等進(jìn)行綜合評價。sap通常是胰腺腺體壞死的結(jié)果，明確有無胰腺壞死及合并感染對診斷和進(jìn)一步治療都至關(guān)重要。胰腺壞死通常為多處，并很少涉及整個胰腺，可能局限于周邊而保持核心正常。胰腺壞死在ct上表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀、斑片狀及大片狀低密度影。如有出血時可表現(xiàn)高密度影夾雜在低密度影中，低密度的ct值可下降為0~22hu.增強(qiáng)時壞死區(qū)不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱，如強(qiáng)化正?？膳懦龎乃赖拇嬖?。胰腺腫脹顯示為局限性或彌漫性。感染可表現(xiàn)為腹膜后及腹腔膿腫或蜂窩織炎。ct增強(qiáng)掃描可見膿腫邊緣強(qiáng)化，其內(nèi)出現(xiàn)氣體則更具診斷性，但膿腫出現(xiàn)氣體陽性率較低。胰外滲液是急性胰腺炎常見的影像學(xué)表現(xiàn)，所不同的是壞死型和合并感染型者胰外滲液量大(超過胰腺表面積),而水腫型胰外滲液量少(小于胰腺表面積).胰腺壞死的范圍及胰周感染的程度常用于判斷預(yù)后，胰腺壞死按<30 30=”;”; 50=”;”;>50%估計。現(xiàn)已有一個綜合兩方面ct預(yù)后指標(biāo)(胰腺壞死的范圍及胰周感染的程度)的評分系統(tǒng)“ct嚴(yán)重程度指數(shù)”(ct severity index,cts1).最近的研究表明，壞死的位置可提高判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性，胰頭壞死的嚴(yán)重程度不亞于全胰壞死，而只有腺體遠(yuǎn)端部分壞死預(yù)后較好，幾乎很少有并發(fā)癥。這一結(jié)果提示胰頭壞死可能導(dǎo)致胰管梗阻使腺泡細(xì)胞壓力增高而蛋白酶漏出被激活。單從臨床上很難鑒別胰腺壞死是無菌性還是合并感染，因?yàn)槎伎捎邪l(fā)熱、白細(xì)胞增高、嚴(yán)重腹痛等。但鑒別是很重要的，因?yàn)槿绻认賶乃篮喜⒏腥径唤o予干預(yù)，死亡率接近100%.而鑒別有無感染可經(jīng)ct引導(dǎo)細(xì)針穿刺，其敏感性為96%,特異性為99%,并且很安全。超聲引導(dǎo)下穿刺敏感性及特異性較低，但可以在床邊進(jìn)行。當(dāng)然診斷胰腺感染的方法不能單靠穿刺，也可有假陰性，應(yīng)結(jié)合臨床判斷。

醫(yī)生是如何診斷重癥急性胰腺炎的？
簡單地說，醫(yī)生綜合考慮這樣幾方面來診斷：

有發(fā)生重癥急性胰腺炎的誘因，比如膽道疾病或者暴飲暴食等；

胰腺的急性炎癥表現(xiàn)，比如出現(xiàn)腹部顯著疼痛和腹脹，抽血檢查發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平顯著升高，腹部 CT 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的變化；

檢查發(fā)現(xiàn)腎臟等器官出現(xiàn)功能衰竭。

為什么重癥急性胰腺炎需要做 CT 或者 B 超檢查？
CT 或者 B 超檢查可以反映重癥急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療，同時對病情的發(fā)展和最終結(jié)局具有一定的預(yù)測作用。
但胰腺炎的病人往往腹脹非常嚴(yán)重，B 超無法透過氣體看清胰腺的變化。而 CT 本身的分辨能力高，對胰腺炎病情判斷，具有更重要的價值。

1.針對病因治療對膽源性胰腺炎急性發(fā)作期的患者，如果能夠?qū)δ懙拦Ｗ杌蚰懙栏腥咀龀黾皶r判斷并及時解除，則可阻斷病情的發(fā)展；對已緩解的患者，做膽囊切除可以預(yù)防復(fù)發(fā)。高脂血癥胰腺炎應(yīng)用降脂藥物和血液凈化盡快降低血脂，控制病情的發(fā)展。2.內(nèi)科治療（1）一般治療禁食、胃腸減壓有助于減輕嘔吐和腹脹。腹痛劇烈者可以給予哌替啶鎮(zhèn)痛．嗎啡可以引起Oddi括約肌收縮．一般禁止使用。（2）液體復(fù)蘇及糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡病程早期，急性重癥胰腺炎患者血容量在短期內(nèi)丟失進(jìn)入第三間隙，應(yīng)充分液體復(fù)蘇，以防治休克．穩(wěn)定血流動力學(xué)，預(yù)防多器官組織低灌注損害發(fā)生。液體以補(bǔ)充晶體溶液為主，還應(yīng)給予向蛋白、鮮血或血漿代用品，同時積極補(bǔ)充電解質(zhì)，注意糾正酸堿失衡。休克者在擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用血管活性藥物。（3）充分氧供急性重癥胰腺炎患者容易并發(fā)呼吸功能不全，出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫等癥狀，應(yīng)早期給予持續(xù)正壓輔助通氣或氣管插管呼吸支持。（4）防治感染急性重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防胰腺壞死合并感染；抗生素選用應(yīng)考慮對腸道移位細(xì)菌敏感，且對胰腺有較好的滲透作用，以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物如甲硝唑；病程后期應(yīng)密切注意真菌感染，必要時行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，并進(jìn)行血液和體液真菌檢查。（5）減少胰液分泌，抑制胰酶活性通過藥物應(yīng)用能減少胰液分泌，抑制胰酶活性。常用藥物有14肽生長抑素和其類似物奧曲肽，能抑制胰液和胰酶分泌，有抑制胰酶合成的作用。（6）營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持對急性重癥胰腺炎患者尤為重要。（7）促進(jìn)腸道功能恢復(fù)早期應(yīng)用硫酸鎂等可以促進(jìn)胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，保護(hù)胃腸屏障功能，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，也促進(jìn)腹腔滲液的吸收；腹部理療也能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。（8）減輕炎癥反應(yīng)常通過血液濾過和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用．清除體內(nèi)過多的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)可以減輕全身炎癥反應(yīng)．改善心、肺、腎等器官的功能。從而減輕病情嚴(yán)重程度。3.外科治療（1）腹腔灌洗通過腹腔灌洗可以清除腹腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎癥因子等，減少這些物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后對全身臟器的損害。（2）手術(shù)治療胰腺壞死合并感染應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下行壞死組織清除及引流術(shù)；胰腺膿腫可選擇手術(shù)引流和經(jīng)皮穿刺引流；胰腺假性囊腫可視情況選擇手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引流和內(nèi)鏡治療；膽道梗阻或感染在無條件進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開時，予手術(shù)解除梗阻；對診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查。

如何預(yù)防重癥急性胰腺炎？
重癥急性胰腺炎雖然可怕，但很多都可以防范。預(yù)防的主要措施是：

切勿暴飲暴食，減少酒精和脂肪的攝入。

控制血壓、血糖以及血脂。

有膽管結(jié)石等膽道疾病的，應(yīng)積極主動治療。

保持適度的鍛煉，定期體檢。