臨床表現(xiàn)1.膽石癥的臨床表現(xiàn)與結(jié)石所在的部位、大小、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)和并發(fā)癥有關(guān)。
(1)膽囊結(jié)石、視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻及有無炎癥而異。臨床癥狀分為兩期。
①急性發(fā)作期：90%是由膽囊結(jié)石嵌頓引起。結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時(shí)出現(xiàn)典型膽絞痛，常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生。為陣發(fā)性右上腹絞痛，向肩胛間區(qū)、后背放射，少數(shù)放射至右肩。常伴惡心、嘔吐，若伴感染則有發(fā)熱、黃疸。通常一次發(fā)作緩解后，還可再發(fā)，間隔期從數(shù)周至數(shù)年不定。
②慢性期：70%慢性膽囊炎有膽囊結(jié)石。癥狀不典型，大多可有膽絞痛病史。在發(fā)作間歇期時(shí)有右季肋部和腰背部隱痛，并有厭油膩食物、腹脹暖氣等消化道癥狀。
(2)肝外膽管結(jié)石常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管梗阻和不同程度的急性膽管炎，臨床癥狀分為兩期。
①急性期：如結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，則出現(xiàn)典型的charcot三聯(lián)征，如腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。若阻塞不能很快解除，則可發(fā)展為化膿性膽管炎。
②慢性期：癥狀不典型，多為間歇性上腹痛，偶有發(fā)熱。
(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石常于肝區(qū)及胸背部位置較深的持續(xù)性脹痛，并發(fā)感染時(shí)有發(fā)熱。如發(fā)生化膿性膽管炎時(shí)則有寒戰(zhàn)、高熱等，當(dāng)雙側(cè)肝管受累時(shí)會(huì)有黃疸，而一側(cè)肝管受累可無黃疸或黃疸較輕。
2.體征：有右上腹壓痛、肌緊張、murphy征陽性，有時(shí)可觸及腫大且有觸痛的膽囊。如為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石時(shí)可有輕至中度的黃疸，?？杉案闻K腫大并有觸痛及肝區(qū)叩擊痛陽性。

診斷和鑒別診斷診斷有賴于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。膽石病的臨床癥狀和體征并非高度特異。應(yīng)仔細(xì)分析患者的病史、體檢和究驗(yàn)室檢查結(jié)果。典型的膽絞痛也應(yīng)通過影像學(xué)的檢查進(jìn)一步證實(shí)。膽石很常見并可與其他疾患共存，發(fā)現(xiàn)膽石并不能排除其他能引起相似臨床表現(xiàn)的疾病，如上消化道、結(jié)腸、腎臟和胰腺的疾病。一些腹腔外疾患如心絞痛、降主動(dòng)脈瘤、脊髓神經(jīng)痛、胸膜炎、心包炎及不常見的代謝性疾病如遺傳性血管性水腫、急性間歇性卟啉病都能引起相似的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。除了疼痛，急性膽囊炎的患者常有局部炎癥的癥狀和體征，如右上腹的腫塊和觸痛，以及全身中毒癥狀如發(fā)熱和白細(xì)胞增多。注意與其他腹腔內(nèi)的炎癥和感染相鑒別。低位膽囊和肝下的闌尾部位相近，炎癥時(shí)兩者均存在發(fā)熱和白細(xì)胞增多，鑒別有一定困難，B超和肝膽閃爍顯像有助于鑒別。急性胰腺炎和膽囊炎的鑒別也較難，兩者的壓痛部位互相重疊。急性胰腺炎可由膽石引起，因此胰腺炎和膽囊炎可同時(shí)存在。單純性的膽囊炎血清淀粉酶可升高，但胰腺炎時(shí)其水平增高更明顯。膽管的閃爍顯像、B超和ct均有助于診斷。消化性潰瘍的穿孔所致的疼痛更劇烈并伴有腹膜刺激征，腹部平片和CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體。注意繼發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性膽汁性肝硬化、結(jié)石所致的膽管炎與硬化性膽管炎的鑒別，因其治療方案不同。

膽石病的治療概要：膽石病開腹膽囊切除術(shù)簡單、安全，適用于大部分有癥狀的膽結(jié)石患者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥少。中西醫(yī)結(jié)合排石療法。碎石療法。溶石療法。包括口服藥物溶石和膽管置管直接灌注藥物溶石等。膽石病的詳細(xì)治療：治療(一)手術(shù)治療1.開腹手術(shù)開腹膽囊切除術(shù)簡單、安全，適用于大部分有癥狀的膽結(jié)石患者，是有并發(fā)癥患者的首選。年齡并非手術(shù)禁忌證。伴有心血管疾病和肝硬化的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。膽囊切除可緩解真正的膽絞痛，但無法預(yù)測是否發(fā)生術(shù)后的長期消化不良，因此非特異性的腹部癥狀并非手術(shù)的適當(dāng)理由。膽總管膽石病患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)加膽總管探查和取石。肝內(nèi)膽管結(jié)石伴局限性的肝硬化或肝內(nèi)膽管狹窄者，首選肝葉切除術(shù)。
2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為有癥狀的膽石病和急、慢性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法?；仡櫺詫?duì)照研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，且總的病死率降低。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證與開腹膽囊切除術(shù)相仿。絕對(duì)禁忌證為不能耐受全麻和無法控制的凝血障礙。相對(duì)禁忌證包括結(jié)疤或炎癥，彌漫性腹膜炎。由于經(jīng)驗(yàn)的積累，該項(xiàng)技術(shù)已成功地用于抗凝患者、肥胖患者、兒童及孕婦，但不能用于妊娠9個(gè)月以上的孕婦，因其有損傷子宮的危險(xiǎn)。
(二)對(duì)癥治療癥狀輕微或無癥狀患者可不予處理。對(duì)緩解期患者應(yīng)低脂肪飲食，有消化不良癥狀者可應(yīng)用助消化藥物?？诜蛩徭V可松弛oddi括約肌，以促進(jìn)膽管膽石的排出。發(fā)作期有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液等綜合處理。膽絞痛可應(yīng)用解痙藥物，如654-2、阿托品，效果不佳時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶50~100mg,肌肉注射。有細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗生素。對(duì)于膽石病引起的黃疸，由于多為暫時(shí)性，可不予處理，隨膽石的排出而消失。
(三)中西醫(yī)結(jié)合排石療法目前多采用以“膽管排石湯”為主的中西醫(yī)結(jié)合療法，實(shí)踐證明具有明顯的利膽排石、調(diào)節(jié)腸道功能和抑菌作用，對(duì)膽管內(nèi)結(jié)石的排出率可達(dá)80%以上。根據(jù)辨證論治，膽石病分為氣滯型和濕熱型，治法上應(yīng)理氣開郁、清熱利濕、通里攻下、健脾和胃，選用枳殼、木香、青皮、黃芩、黃連、茵陳、大黃、芒硝、陳皮、白術(shù)等藥物加減。另外針刺排石與排石湯的配合應(yīng)用，可能獲得更好的療效，針刺穴位可選取陽陵泉、膽囊穴、中脘、太沖、膽俞。也可行針刺耳穴排石。
(四)碎石療法多采用體外沖擊波碎石(eswl),沖擊波的壓力梯度很大，具有良好的聚焦特性，可調(diào)節(jié)沖擊波的強(qiáng)度，以達(dá)到不致于對(duì)人體組織造成明顯影響，而能使結(jié)石破碎的目的。它將較大的結(jié)石打碎，而后采用排石溶石方法將碎石排出體外。碎石療法可引起皮下淤血、腎損傷、腸道膽管損傷等并發(fā)癥，因此盡管eswl為一種非侵入性方法，但具有一定創(chuàng)傷性，而且價(jià)格較為昂貴。
(五)溶石療法包括口服藥物溶石和膽管置管直接灌注藥物溶石，它只適用于膽固醇結(jié)石，對(duì)膽色素結(jié)石效果不佳。l,鵝去氧膽酸溶石能擴(kuò)大膽汁酸池，降低膽汁中膽固醇的飽和度，從而使膽固醇結(jié)石溶解。劑量：13—15mg/(kg·d),分3次飯后服用，連服半年至2年時(shí)間，可取得10%~40%的溶石率。其副作用有腹瀉和肝功能損害。由于本法療程長，藥費(fèi)貴，且有復(fù)發(fā)可能，使應(yīng)用受到限制。
2.直接藥物灌注溶石可經(jīng)過膽囊造瘺管、t管、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管等途徑灌注。常用藥物為復(fù)方辛酸甘油單酯(gmoc)和甲基叔丁基醚mtbe),臨床有效率可達(dá)50%以上，可引起膽管黏膜潰瘍、黏膜下出血等并發(fā)癥，本方法還處于探索階段。