嬰兒多見

無(wú)傳染性

溶血患者的嚴(yán)重程度輕重不一，存在非常顯著的差異。部分輕度溶血患者可能完全沒有察覺自身有任何異常。部分先天性重癥溶血患者自幼就會(huì)出現(xiàn)黃疸和貧血，甚至難以存活。溶血最為典型的特征就是膚色蒼白、黃疸、深色尿，同時(shí)伴有各種缺氧癥狀，例如頭暈、乏力。
溶血會(huì)引起哪些癥狀？
溶血的病因復(fù)雜多樣，任何年齡均可發(fā)病。起病過(guò)程、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間都存在非常顯著的差異。部分輕度溶血患者可能沒有明顯的不適，也不會(huì)影響正常的生活。部分先天性重癥溶血患者自幼就伴有新生兒黃疸和慢性貧血，甚至可能危及生命。
臨床患者最常見的溶血相關(guān)癥狀主要包括：

黃疸：眼睛和皮膚黃染；
膚色蒼白；
尿色深黃或茶色；
虛弱無(wú)力；
頭暈?zāi)垦＃?br/>無(wú)法參與體育運(yùn)動(dòng)；
極度疲乏，精神難以集中；
時(shí)常出現(xiàn)呼吸短促、心率加快；
肝脾區(qū)域腫大。

溶血有哪些危害？
假如胎兒發(fā)生溶血，在母親懷孕期間就可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的問(wèn)題，甚至難以存活：

宮內(nèi)發(fā)育遲緩；
胎兒水腫；
早產(chǎn)、死產(chǎn)。

伴有明顯慢性溶血性貧血癥狀的患者，可能會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)下列問(wèn)題：

膽結(jié)石：慢性溶血所生成的膽紅素會(huì)致使膽結(jié)石的發(fā)生率上升。
發(fā)育延遲：部分患者還可能因?yàn)樽杂左w弱，運(yùn)動(dòng)量少，食欲不佳而導(dǎo)致發(fā)育延遲。
溶血危象：在受到細(xì)菌或病毒感染時(shí)，有可能引起病情突然加重，呈現(xiàn)更為危重的癥狀，例如：

全身多臟器功能損害或功能衰竭；
中樞神經(jīng)功能損傷；
意識(shí)障礙或休克；
嚴(yán)重者有致死風(fēng)險(xiǎn)。

診斷思路溶血性疾病的診斷原則和步驟是：首先確定是否存在溶血，然后進(jìn)一步確定是何種原因引起的，診斷除依靠有關(guān)病史和體征外，最后常需依賴實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定。
一、確定是否存在溶血(一)病史溶血性疾病沒有特異性的臨床表現(xiàn)，常依溶血發(fā)生的急慢、病因、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等可有所不同。除因不同程度貧血引起的乏力、頭昏、心悸、氣短或心絞痛加重外，在急性溶血時(shí)可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重腰背及四肢肌肉酸痛、頭痛、嘔吐、面色蒼白、黃疸或血紅蛋白尿。嚴(yán)重者甚至發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。慢性溶血時(shí)，常有不同程度貧血、肝脾腫大和黃疸三大特征，長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害；在幼兒期起病的慢性溶血性貧血，由于骨髓增生可出現(xiàn)骨髓腔擴(kuò)大，骨骼變形。問(wèn)診時(shí)除詳細(xì)了解上述癥狀外，尚需注意詢問(wèn)以下有關(guān)病史：
1.發(fā)病年齡新生兒有溶血者需考慮新生兒同種免疫溶血?。粙胗變汉蛢和l(fā)病者常為先天性(遺傳性)溶血性貧血；青壯年患者多由免疫因素或其他獲得性原因所致；中老年患者需注意有無(wú)慢性淋巴細(xì)胞白血病，惡性淋巴瘤等合并aiha可能。
2.家族史嬰幼兒和兒童發(fā)病者需詳細(xì)詢問(wèn)家族史，了解家族成員中有無(wú)反復(fù)貧血、黃疸、脾大、脾切除者。
3.根據(jù)不同的情況，注意詢問(wèn)發(fā)病前有無(wú)感染史、化學(xué)藥物或化學(xué)物品接觸史、輸血、進(jìn)食蠶豆或接觸蠶豆花粉史、受寒或長(zhǎng)途跋涉史；有無(wú)進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)、體外循環(huán)、人工腎透析等。
4.疑有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿可能者需詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)展起首次尿的顏色改變，出現(xiàn)特征性的醬油色尿史。自身免疫性溶血性貧血患者應(yīng)注意是否繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。
(二)體征有不同程度貧血、肝脾腫大、黃疸。先天性溶血性貧血患兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。慢性溶血性疾病如遺傳性球形細(xì)胞增多癥可有小腿慢性潰瘍、骨骼變形、膽石癥等；重型珠蛋白生成障礙性貧血可有額部隆起、鼻梁凹陷、眼距增寬，呈特殊面容。反復(fù)長(zhǎng)期溶血可致肝硬化并門脈高壓癥而出現(xiàn)腹水、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、脾顯著腫大等體征。此外，還可有原發(fā)病的各種不同的體征。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查確定是否存在溶血需要有顯示紅細(xì)胞破壞增加和紅細(xì)胞代償增生兩方面的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。
1.顯示紅細(xì)胞破壞增加的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)紅細(xì)胞破壞增加可顯示有紅細(xì)胞壽命縮短破壞增加、血漿游離血紅蛋白增高及血漿游離血紅蛋白大量分解等實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：
(1)紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加的有關(guān)檢驗(yàn)1)紅細(xì)胞壽命測(cè)定：紅細(xì)胞壽命測(cè)定是確診溶血性貧血最直接的依據(jù)。常用的方法是用51鉻(51cr)放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞測(cè)定紅細(xì)胞半袁期(t1/2),正常紅細(xì)胞半衰期為25~32天。溶血性貧血時(shí)紅細(xì)胞半衰期多2)紅細(xì)胞形態(tài)異常：某些溶血性貧血的血涂片中可見到紅細(xì)胞破裂的征象，以及出現(xiàn)球形細(xì)胞、靶形細(xì)胞、盔形細(xì)胞、裂細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片等異形紅細(xì)胞。
3)血漿乳酸脫氫酶(ldh)測(cè)定：紅細(xì)胞破壞后，細(xì)胞內(nèi)的乳酸脫氫酶同工酶ldh1、ldh2釋放入血。使乳酸脫氫酶增高。
(2)血漿游離血紅蛋白增高的有關(guān)檢驗(yàn)：血管內(nèi)溶血時(shí)，大量血紅蛋白游離至血漿中，使血漿游離血紅蛋白增高。血漿中的游離血紅蛋白需與結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)結(jié)合后被輸送至肝分解，故使血漿結(jié)合珠蛋白減低。通常每升血液中結(jié)合珠蛋白的含量可以結(jié)合1.3g游離血紅蛋白。當(dāng)血漿中的游離血紅蛋白量超過(guò)結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，結(jié)合珠蛋白便被消耗殆盡。血漿中的血紅蛋白很不穩(wěn)定，常很快被氧化為高鐵血紅蛋白，高鐵血紅蛋白迅速分解為珠蛋白及高鐵血紅素，后者與血漿中清蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素清蛋白(met-hemalbumin),在血漿中出現(xiàn)。太部分剩余的游離血紅蛋白可通過(guò)腎排出(血紅蛋白腎閥為1 3g/l),出現(xiàn)血紅蛋白尿(hemoglobinuria).從腎小球?yàn)V過(guò)的血紅蛋白大部分隨尿排出，少部分被腎小管上皮細(xì)胞攝取，在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，經(jīng)一定的時(shí)間后，這種含有含鐵血黃紊的上皮細(xì)胞脫落隨尿排出，即為含鐵血黃素尿(hemosidennuna).1)血漿游離血紅蛋白測(cè)定：正常血漿中只有微量游離血紅蛋白(2)結(jié)合珠蛋白測(cè)定；結(jié)合珠蛋自在肝臟合成，正常血漿中結(jié)合珠蛋白為0.8~2.7g/l(免疫火箭電泳法).各種溶血時(shí)結(jié)合珠蛋白均可減低，但以血管內(nèi)溶血減低為顯著，是反映溶血較敏感的指標(biāo)，往往在血漿游離血紅蛋白尚未升高時(shí)結(jié)合珠蛋白已降低。嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時(shí)可明顯減低，當(dāng)血漿中游離血紅蛋白超過(guò)l.3g/l時(shí)，甚至可測(cè)不出。巨幼細(xì)胞貧血、嚴(yán)重肝病、口服避孕藥、先天性無(wú)結(jié)合珠蛋白血癥等結(jié)合珠蛋白也可減低或消失。炎癥、感染、組織壞死、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病、口服避孕藥、類固醇激素治療等時(shí)結(jié)合珠蛋白可見增高，此時(shí)如結(jié)合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黃疸時(shí)結(jié)合珠蛋白也可增高，而肝內(nèi)梗阻時(shí)則降低，測(cè)定結(jié)合珠蛋白有助于兩種黃疸的鑒別。
3)高鐵血紅素清蛋白測(cè)定：正常為陰性。在嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時(shí)血漿中可出現(xiàn)高鐵血紅素清蛋白。
4)尿血紅蛋白測(cè)定：嚴(yán)重快速的血管內(nèi)溶血時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，肉眼觀尿色增深，呈特征性的醬油色。取離心沉淀后尿液進(jìn)行聯(lián)苯胺試驗(yàn)(隱血試驗(yàn))呈現(xiàn)陽(yáng)性。
5)尿古鐵血黃素測(cè)定(rous試驗(yàn)):正常為陰性。慢性持續(xù)性血管內(nèi)溶血時(shí)可呈現(xiàn)陽(yáng)性，常見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，也可見于其他血管內(nèi)溶血。應(yīng)注意在溶血初期，血紅蛋白尿呈現(xiàn)陽(yáng)性，而本試驗(yàn)可暫呈陰性。因腎小管上皮細(xì)胞尚未充分將再吸收的血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，以及含有含鐵血黃素的上皮細(xì)胞尚未衰老脫落之故。
(3)血漿游離血紅蛋白大量分解的表現(xiàn)：出現(xiàn)膽紅素代謝異常的表現(xiàn)，即溶血性黃疸的表現(xiàn)。
1)血清膽紅素測(cè)定：血清總膽紅素(stb)增高(正常成人3.4~17.1μmol/l),非結(jié)合膽紅素(ucb)增高(正常1.7~10.2μmol/l),結(jié)舍膽紅素/總膽紅索(cb/stb)2)糞膽原增高；尿中尿膽原增高，尿膽紅素陰性。
2.顯示紅細(xì)胞代償增生的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)(1)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞是新從骨髓釋放入血的紅細(xì)胞，其比值和數(shù)量的高低間接反映骨髓紅系細(xì)胞造血功能和速率。一般以百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)表示，正常百分?jǐn)?shù)為0.5%~1.5%,絕對(duì)數(shù)為(24~84)×10^9/l.溶血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，尤其是急性溶血時(shí)常明顯增多。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可增至6%~8%或以上，急性大量溶血時(shí)，則可高達(dá)20%或更高。因網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)受貧血程度及其在血液中成熟時(shí)間的影響，應(yīng)計(jì)算網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)加以校正。正常網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)為1.5~3.(2)紅細(xì)胞形態(tài)改變：外周血涂片染色檢查可見到提示骨髓中紅細(xì)胞系代償增生旺盛的紅細(xì)胞形態(tài)改變。如紅細(xì)胞大小不勻、出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、howell-jolly小體、cabot環(huán)、有核紅細(xì)胞等，有時(shí)見到某些特殊類型的異形紅細(xì)胞增多。如球形細(xì)胞、橢圓形細(xì)胞、靶形細(xì)胞、裂細(xì)胞等，常可對(duì)溶血性貧血的病因診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的線索。
(3)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：呈增生性貧血骨髓象。骨髓增生明顯活躍。紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞常>30%,急性溶血時(shí)甚至>50%.使粒細(xì)胞/紅細(xì)胞比例(g/e rad10)降低或倒置。各階段幼紅細(xì)胞均增多，但以中幼及晚幼紅細(xì)胞增多為主。核分裂型幼紅細(xì)胞多見，并可見幼紅細(xì)胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、嗜堿點(diǎn)彩、howell-jolly小體等。
二、確定是血管內(nèi)溶血抑或是血管外溶血明確存在溶血后，再進(jìn)一步確定主要溶血部位，是血管內(nèi)溶血抑或血管外溶血。但兩者有時(shí)常不同程度合并存在。有時(shí)不易截然區(qū)分。如遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體型自身免疫性溶血性貧血患者的紅細(xì)胞，通常是在脾被吞噬細(xì)胞吞噬破壞，但若遇有其他誘因如感染時(shí)，也可發(fā)生血管內(nèi)溶血(溶血危象).又如某種溶血因素使紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞，而有一部分紅細(xì)胞雖遭受損傷，但細(xì)胞膜尚完整未在血管內(nèi)破壞，可被吞噬細(xì)胞識(shí)別并吞噬。血管內(nèi)溶血時(shí)，破壞的紅細(xì)胞數(shù)量多、速度快，臨床癥狀較為明顯，表現(xiàn)為急性溶血，常伴有高血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿。而血管外溶血時(shí)，紅細(xì)胞在單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中被吞噬細(xì)胞吞噬而破壞。紅細(xì)胞破壞數(shù)量較少、速度較慢。臨床癥狀一般較輕，表現(xiàn)為慢性溶血，血中游離血紅蛋白不增高或輕度增高，不伴有血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿。
三、溶血原因的確診試驗(yàn)根據(jù)引起溶血的不同原因，依靠病史、紅細(xì)胞形態(tài)觀察和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室確診試驗(yàn)來(lái)確定診斷。
(一)紅細(xì)胞形態(tài)觀察外周血中有時(shí)見到某些特殊類型的異形紅細(xì)胞，常可對(duì)溶血性貧血的病因診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的線索。
1.球形細(xì)胞主要見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥，也可見于自身免疫性溶血性貧血和伯氨喹啉型藥物誘導(dǎo)的溶血性貧血。涂片中此種細(xì)胞約占20%以上才有診斷參考價(jià)值。但在急性溶血發(fā)生后球形細(xì)胞大量破壞，其此例也可較低。少量球形細(xì)胞也可見于其他溶血。脾功能亢進(jìn)、肝硬化合并感染等。橢圓形細(xì)胞見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。巨幼細(xì)胞貧血時(shí)可見到巨橢圓形口形細(xì)胞見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥。少量可見于彌散性血管內(nèi)凝血及酒精中4.靶形細(xì)胞見于珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)、異常血紅蛋白病，靶形細(xì)胞常占20%以上。少量也可見于缺鐵性貧血、其他溶血性貧血以及黃疸或脾切除后的病例。
5.鐮形細(xì)胞見于鐮形細(xì)胞貧血(hbs病)、某些異常血紅蛋白病。但鐮形細(xì)胞通常在一般血涂片中很少見，需采用“鐮變?cè)囼?yàn)”后，在高倍鏡下進(jìn)行檢查。
6.淚滴形細(xì)胞紅細(xì)胞呈淚滴狀或手鏡狀，見于骨髓纖維化，為本病的特點(diǎn)之一。少量也可見于珠蛋白生成障礙性貧血、溶血性貧血等。
7.棘細(xì)胞及刺細(xì)胞棘細(xì)胞外形呈純鋸齒狀突起，刺細(xì)胞外周呈不規(guī)則、不勻稱的靴刺狀突起。見于棘形細(xì)胞增多癥(先天性無(wú)β脂蛋白血癥),也可見于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒癥等。
8.裂細(xì)胞又稱紅細(xì)胞形態(tài)不整、紅細(xì)胞異形癥。紅細(xì)胞可呈梨形、淚滴形、新月形、長(zhǎng)圓形、啞鈴形、逗點(diǎn)形、三角形、盔形、球形、靶形，以及各種不規(guī)則的細(xì)胞碎片等。為紅細(xì)胞因機(jī)械或物理因素所致的破壞，可見于微血管病性溶血性貧血，如dic、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征、惡性高血壓等，以及心血管創(chuàng)傷性溶血性貧血，也可見于嚴(yán)重?zé)齻颊摺?br/>(二)確定溶血病因的實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)有紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、溫孵育后滲透脆性試驗(yàn)、自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的診斷則有酸溶血試驗(yàn)(ham試驗(yàn))、蔗糖水溶血試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)等。
2.紅細(xì)胞酶缺陷的檢驗(yàn)即紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖酵解通路有關(guān)的酶缺陷的分類試驗(yàn)，如自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)、變性珠蛋白小體(heinz小體)生成試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、氰化物維生素C鹽試驗(yàn)及有關(guān)酶的活性檢測(cè)等。
3.珠蛋白合成異常的檢驗(yàn)如血紅蛋白電泳、堿變性試驗(yàn)[即胎兒血紅蛋白(hbf)測(cè)定]、hbf酸洗脫試驗(yàn)、hbh(β4)包涵體生成試驗(yàn)、紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)、異丙醇沉淀試驗(yàn)、變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)及珠蛋白肽鏈分析等。
4.免疫性溶血性貧血的檢驗(yàn)如抗人球蛋白試驗(yàn)(coombs test)、冷熱溶血試驗(yàn)(do-nath-lalldsteiner test)、冷凝集素試驗(yàn)、血型鑒定等。

在患者出現(xiàn)嚴(yán)重溶血時(shí)，醫(yī)生會(huì)給予輸血治療。目前對(duì)于先天性溶血，臨床始終缺乏有效的根治手段，重癥患者可能需要切除脾臟，以減少對(duì)輸血的依賴性。獲得性溶血的治療重點(diǎn)在于盡早去除病因，例如停用致病藥物或積極治療原發(fā)病。
如何治療溶血？
輸血治療
當(dāng)溶血嚴(yán)重時(shí)，患者需要接受輸血治療；新生兒甚至需要開展換血療法。
先天性溶血：支持治療
先天性溶血無(wú)法實(shí)現(xiàn)徹底根治，因此醫(yī)生的治療策略以支持治療為主：

日常注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和葉酸；
嚴(yán)重時(shí)給予輸血。

獲得性溶血：去除病因
獲得性溶血的重點(diǎn)在于去除病因：

停用致病藥物或與相關(guān)科室醫(yī)生溝通改變用藥方案。
醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情，將其轉(zhuǎn)至相應(yīng)的科室，接受門診或住院治療。例如：

血液系統(tǒng)惡性腫瘤需要啟動(dòng)化療方案或利妥昔單抗治療；
自身免疫病需要給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。


治療期間，醫(yī)生會(huì)定期檢查血常規(guī)來(lái)評(píng)估干預(yù)措施是否有效。

脾臟切除
長(zhǎng)期依賴輸血的重癥患者可以考慮切除脾臟：

脾臟相當(dāng)于是紅細(xì)胞的過(guò)濾器，會(huì)去除大量異常紅細(xì)胞。
切除脾臟后，能有助于維持體內(nèi)紅細(xì)胞的數(shù)量。
但是先天性溶血患者的基因缺陷無(wú)法糾正，他們的紅細(xì)胞仍然存在異常，在某種程度上還是會(huì)伴有溶血癥狀。

就目前的醫(yī)療技術(shù)而言，無(wú)論是基因突變還是藥物或疾病所引發(fā)的溶血，患者自身都難以實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防，只能在發(fā)現(xiàn)癥狀后盡快就醫(yī)診治。推薦孕婦在孕期務(wù)必接受規(guī)范的產(chǎn)檢。