無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

穿孔發(fā)生之前數(shù)天，往往胃痛加重，但約10%的病人可無(wú)疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無(wú)自覺(jué)癥狀，另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性，一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺(jué)上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發(fā)作的時(shí)間和地點(diǎn)以及當(dāng)時(shí)的情景，疼痛可放散至后背或右肩，根據(jù)胃腸內(nèi)容在腹腔擴(kuò)散的量與方向而定，刺激橫膈的頂部，病人覺(jué)肩部酸痛，刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺(jué)右肩胛骨下方疼痛，刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺(jué)相應(yīng)下背痛，當(dāng)胃腸內(nèi)容彌散至全腹時(shí)，則引起全腹持續(xù)性劇痛，由于大量胃腸內(nèi)容是沿右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎，疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐，若吐出物中帶有鮮血，對(duì)診斷潰瘍病穿孔有提示意義。

典型的病例在診斷上比較容易，但有一些病人可能因穿孔較小，表現(xiàn)并不典型，如腹痛部位比較局限，肌緊張程度及膈下積氣不明顯等，此時(shí)需結(jié)合病史排除其他相似疾病后作出診斷，在腹腔滲液較多時(shí)，還可通過(guò)腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢，若找到食物殘?jiān)蓞f(xié)助診斷。
鑒別診斷
在診斷潰瘍穿孔時(shí)應(yīng)注意與急性闌尾炎，急性胰腺炎，膽囊炎等外科疾病鑒別。
1.急性闌尾炎
轉(zhuǎn)移痛是其典型表現(xiàn)，但有時(shí)與胃穿孔胃內(nèi)容物向右下腹部擴(kuò)散難以區(qū)別，闌尾炎的病變位于右下腹，所以其固定的壓痛點(diǎn)在右下腹部，多形成局限性腹膜炎，胃穿孔病人則上，下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著，腹膜刺激征比闌尾炎彌漫，肛門(mén)指診有時(shí)可在直腸右側(cè)觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診斷。
2.急性胰腺炎
腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時(shí)可能與潰瘍穿孔難以區(qū)別，應(yīng)作血，尿淀粉酶測(cè)定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高，但多為中等度增高，若超過(guò)700somogyi單位則可排除潰瘍病穿孔，同時(shí)還可行腹腔穿刺抽液測(cè)淀粉酶，胰腺炎時(shí)穿刺液往往呈棕色，內(nèi)無(wú)食物殘?jiān)?，X線檢查胰腺炎無(wú)膈下游離氣體。
3.膽囊炎
右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B超常可發(fā)現(xiàn)膽囊炎或合并的膽結(jié)石，膈下無(wú)游離積氣，此外，還要與胸膜炎，宮外孕等疾病鑒別。

1.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的目的在于通過(guò)有效的胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔處將自行閉合，腹腔滲出逐漸吸收，可避免1次手術(shù)而獲痊愈。但其必須在嚴(yán)格選擇下采用，指征為：空腹穿孔早期，在發(fā)病后9h以?xún)?nèi)者；穿孔較小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀不嚴(yán)重；病人年老體弱，不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者；穿孔時(shí)間已有幾天，而臨床癥狀不重或已有局限。非手術(shù)治療的方法如下：

(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續(xù)減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠(yuǎn)端，口徑要夠大(18f),減壓的裝置應(yīng)能定時(shí)調(diào)空。在12h內(nèi)，每半小時(shí)吸引1次，隨著癥狀的改善。全身情況好轉(zhuǎn)，改為每小時(shí)吸引1次。

(2)輸液：靜脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡。

(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學(xué)性刺激外，還有繼發(fā)性細(xì)菌感染可能，主要是口腔和咽部細(xì)菌的污染，培養(yǎng)以鏈球菌居多，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療。

(4)監(jiān)護(hù)：對(duì)全身中毒癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)送入icu內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，凡觀察過(guò)程中出現(xiàn)病情加重、全身情況惡化時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地改行手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療 手術(shù)治療分為穿孔單純縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)。穿孔單純縫合術(shù)應(yīng)用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時(shí)，可同時(shí)作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)，這樣既解決穿孔問(wèn)題，也對(duì)潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。
對(duì)胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應(yīng)盡可能行胃大部切除術(shù)，并取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。

1、必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥：由于胃潰瘍是個(gè)慢性病，且易復(fù)發(fā)，要使其完全愈合，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。
2、避免精神緊張：精神緊張、情緒激動(dòng)，或過(guò)分憂(yōu)慮對(duì)大腦皮層產(chǎn)生不良的刺激，使得丘腦下中樞的調(diào)節(jié)作用減弱或喪失，引起植物神經(jīng)功能紊亂，不利于食物的消化和潰瘍的愈合。