【診斷思路】周圍血管征作為一組體征，通常是在詳細(xì)的體格檢查中發(fā)現(xiàn)，在病因診斷時(shí)，主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：
一、詢問病史周圍血管征可見于多種疾病，詢問病史時(shí)應(yīng)全面考慮，仔細(xì)詢問有關(guān)癥狀。如本征最常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，這類患者病因多為風(fēng)濕性心臟病，應(yīng)詢問既往有無風(fēng)濕熱的病史，是否感到心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感、體位性頭暈等癥狀：是否有心絞痛或<和)勞力性呼吸困難。先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，患者在嬰幼兒時(shí)期即可發(fā)病。感染性心內(nèi)膜炎患者病史中有發(fā)熱、虛疹、呼吸困難等癥狀。馬方綜合征患者可有家族史，應(yīng)注意詢問。梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在我國(guó)曾一度絕跡，但近年又有增多的趨勢(shì)，這類患者有治游史。在詢問病史時(shí)，應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，以免造成誤診。老年性高血壓性心臟病、冠心病可發(fā)生瓣膜及血管的退行性變時(shí)可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?；颊哂虚L(zhǎng)期高血壓、冠心病病史。周圍血管征還見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損、甲狀腺功能亢進(jìn)征、貧血、強(qiáng)直性脊柱炎、心包炎、心肌疾病等。這些疾病均有其相應(yīng)的病史特點(diǎn)，采集病史時(shí)，根據(jù)疾病的特點(diǎn)，詳細(xì)，解有助于疾病的診斷。
二、體格檢查首先，血壓測(cè)量非常重要，注意脈壓大小，并且要同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上肢，必要時(shí)還要測(cè)量雙下肢血壓以鑒別某些血管性疾病。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者在進(jìn)行體格檢查時(shí)，注意心尖搏動(dòng)移位置、范圍。有無抬舉樣搏動(dòng)，是否聞及舒張期嘆氣樣遞減型雜音等。馬方綜合征患者主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，除心臟聽診時(shí)可聽到主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音外，應(yīng)注意其身高，有無“蜘蛛指(趾)”.胸骨左緣第2肋間及胸骨下方連續(xù)性機(jī)械樣雜音，伴有震顫，不難診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，但要注意與主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔缺損的患者區(qū)別，后者雜音性質(zhì)與前者相似，但雜音部位低，雜音更響。體格檢查還應(yīng)注意檢查甲狀腺有無腫大、有無結(jié)節(jié)、血管雜音，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥的眼征，有無雙手細(xì)微震顫。感染性心內(nèi)膜炎患者體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮疹、肝脾腫大以及心臟雜音變化等臨床表現(xiàn)。而強(qiáng)直性脊柱炎患者可出現(xiàn)脊柱、關(guān)節(jié)變形及功能受限。
三、相關(guān)檢查1,實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助診斷。如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，懷疑其為風(fēng)濕性疾病者，可進(jìn)行血沉、c反應(yīng)蛋白、自身免疫抗體等一系列檢查：疑為梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可進(jìn)行血清梅毒反應(yīng)檢查：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及高血壓性心臟病患者常有血脂增高的表現(xiàn)：血常規(guī)有助于確定貧血：甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)檢查甲狀腺功能：血培養(yǎng)可能有助于確定感染性心內(nèi)膜炎。2,器械檢查(1)心電圖檢查必不可少，它有助于篩查心血管疾病。
(2)X線在有助于了解心血管形態(tài)、肺血管狀況，為診斷和進(jìn)一步檢查提供依據(jù)。
(3)超聲心動(dòng)圖對(duì)疾病的診斷價(jià)值非常大。利用超聲心動(dòng)圖不僅可對(duì)病因做出正確的判斷，還可以了解疾病本身的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥，并指導(dǎo)我們的治療。因此，在目前臨床上超聲心動(dòng)圖十分普遍的情況下，合理應(yīng)用此項(xiàng)檢查，對(duì)于診斷疾病很有必要。
(4)必要時(shí)心管造影檢查，可提高診斷的準(zhǔn)確性。
【鑒別診斷】(一)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是周圍血管征最常見的病因，絕大多數(shù)周圍血管征均可見于本病。因此。臨床上發(fā)現(xiàn)周圍血管征的存在時(shí)，應(yīng)首先想到本病的可能。導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因多種多樣，常見的有以下幾種疾?。?,風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全本病約占主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因的2/3,常同時(shí)合并二尖瓣病變，多與主動(dòng)脈瓣狹窄共存。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者以男性多見。其代償期較長(zhǎng)，因而癥狀出現(xiàn)較晚。輕者可無任何癥狀，或僅有心悸、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀，重者及晚期患者常有勞累后氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)。主動(dòng)脈瓣返流量大者，由于舒張期顯著降低，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足，可引起心絞痛發(fā)作，且含服硝酸甘油效果不佳。本病常見的周圍血管征包括隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征(de musset)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音、duroziez征等，見于慢性病程患者。急性病程者不明顯。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)舒張期高調(diào)哈氣樣遞減型雜音，于座位前傾及深呼氣時(shí)易聽及，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)較明顯，重度返流者可于心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，即austin flint雜音。X線胸片示左心擴(kuò)大，以左心室為著，有左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肺淤血。心電圖常見的改變?yōu)樽笮氖曳屎癜閯趽p。超聲心動(dòng)圖對(duì)本病的診斷具有較高的敏感性，彩色多普勒血流顯像于主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流，并可判斷其嚴(yán)重程度。當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能確定返流程度而患者需外科治療時(shí)，也可采用主動(dòng)脈造影術(shù)來判斷返流程度。2,感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎既可發(fā)生于心臟瓣膜病患者，也可發(fā)生于正常的心臟瓣膜。當(dāng)土動(dòng)脈瓣被累及后，感染性贅生物使瓣葉破壞或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而脫垂或贅生物介于瓣葉間阻止閉合，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性兩種形式，以后者為多見，即亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacute infections endo-carditis),本病起病多緩慢，早期最常見的癥狀為發(fā)熱，多在37,5℃~39c之間，伴乏力、面色蒼白、厭食。發(fā)熱可為弛張熱和稽留熱，也可為不規(guī)則發(fā)熱，個(gè)別患者可伴寒戰(zhàn)。多數(shù)患者脾臟腫大，部分可有杵狀指(趾).本病的特征表現(xiàn)是原有的心臟病理性雜音性質(zhì)發(fā)生改變或出現(xiàn)新的病理性雜音，典型者心臟雜音呈粗糙的樂性雜音，稱為海鷗鳴。心力衰竭常見，是本病死亡的原因。另外，一些患者可出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，如腦栓塞、腎栓塞、脾栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞或肢體動(dòng)脈栓塞等，還可出現(xiàn)皮膚或黏膜淤血點(diǎn)，一般為針頭大小，中心蒼白，壓之不褪色，持續(xù)數(shù)天后消失，但常反復(fù)出現(xiàn)。有時(shí)患者在手掌或足底部還可出現(xiàn)osler結(jié)或janewsy結(jié)，前者呈紫紅色。略高于皮膚，有明顯壓痛，后者壓痛不明顯。感染性心內(nèi)膜炎的確診有賴于血培養(yǎng)。為提高陽(yáng)性率，應(yīng)多次連續(xù)進(jìn)行檢查，至少4~6次，每次取血10~15m1,必要時(shí)進(jìn)行厭氧菌、霉菌等特殊培養(yǎng)以提高診斷率。血培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌最常見，其次為溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌。本病患者90%以上血沉增快，血常規(guī)檢查可有輕中度貧血，白細(xì)胞數(shù)可正?；蚱撸虺Ｒ?guī)可見蛋白尿、血尿、菌尿。心電圖可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖于心瓣膜或心腔壁可見贅生物的異?；芈暡ā?,梅毒性主動(dòng)脈炎梅毒性主動(dòng)脈炎中約30%發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，患者有治游史，起病雖緩慢，但呈進(jìn)行性加重。早期可有氣急、心悸等癥狀，部分患者可有心絞痛發(fā)作。心臟檢查發(fā)現(xiàn)心界向下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及雙期雜音，返流量大者心尖部可聞及austin flint雜音。有時(shí)可在胸骨左緣第三、四肋間聽到舒張期音樂樣雜音。周圍血管征明顯。X線示左心室擴(kuò)大呈靴形。升主動(dòng)脈呈局限性擴(kuò)張。超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈舒張期雙波相距>1mm.二尖瓣前葉有舒張期細(xì)顫波，升主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增大，而無主動(dòng)脈瓣狹窄及其他瓣膜病變。血清酶毒反應(yīng)呈陽(yáng)性改變。4,馬凡綜合征(marfan’s syndrome)馬凡綜合征為一常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，多侵犯骨骼、眼部及心臟，因此也叫作“骨-心-眼綜合征”.本病臨床上不常見，患者有明顯的家族史，早期可無任何癥狀，晚期出現(xiàn)勞累性氣促、心悸，進(jìn)行性心力衰竭。馬凡綜合征患者中有30%~60%表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此類患者除有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的一般體征如脈壓增大，主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音及周圍血管征外，查體還可發(fā)現(xiàn)其骨骼及眼部的特殊表現(xiàn)。骨骼改變主要為身材細(xì)長(zhǎng)，尤以手指及足趾細(xì)長(zhǎng)更明顯，稱為“蜘蛛指(趾)”,脊柱前凸，關(guān)節(jié)過度伸展，可有雞胸等表現(xiàn)。眼部改變主要是先天性晶狀體完全脫位或半脫位。以上兩種表現(xiàn)可以和心臟改變同時(shí)存在，也可以部分存在。心臟超聲檢查是診斷本病的重要方法，主要改變?yōu)橹鲃?dòng)脈根部顯著擴(kuò)張，主動(dòng)脈壁變深。有時(shí)形成升主動(dòng)脈瘤樣改變，左心室擴(kuò)大，二尖瓣可呈特征性冗長(zhǎng)，可見兩瓣葉脫垂，也可并發(fā)夾層動(dòng)脈瘤。本病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張顯著，與梅毒性主動(dòng)脈前關(guān)閉不全的超聲心動(dòng)圖類似，區(qū)別在于后者病變僅限于主動(dòng)脈，有線狀鈣化，其主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音也更響，第二心音亢進(jìn)顯著，呈鼓音。5,先天性畸形由于先天性畸形而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在臨床上較常見的類型為二葉主動(dòng)脈瓣，其中的一葉邊緣有缺口或大而冗長(zhǎng)的一葉脫垂入左心室，導(dǎo)致兒童期即出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。較少見的先天性畸形有室問隔缺損伴一瓣葉脫垂、先天性主動(dòng)脈瓣穿孔等均可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。由先天性畸形而導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)用不全于嬰幼兒期即可發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖除有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)外，還可發(fā)現(xiàn)同時(shí)有其他先天性心血管疾病存在。6,其他其他疾病如嚴(yán)重的高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、貧血、心肌病、強(qiáng)直性脊柱炎等均可引起慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致周圍血管征的出現(xiàn)，但這些疾病均有其原發(fā)病的表現(xiàn)，且一般到疾病晚期方出現(xiàn)周圍血管征。導(dǎo)致急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的疾病如夾層動(dòng)脈瘤、人工瓣膜破裂及創(chuàng)傷等因素一般情況下無明顯周圍血管征。
(二)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種常見的先天性心血管疾病，患病率僅次于房間隔缺損。動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒連續(xù)降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈總干之間的一個(gè)通道。一般在出生后一年之內(nèi)閉合，超過此期限，即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。早期由于主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓，不論收縮期或舒張期，血液均由主動(dòng)脈流入肺動(dòng)脈，因而在胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音。晚期由于肺動(dòng)脈高壓的存在，可出現(xiàn)右向左分流，此時(shí)患者可出現(xiàn)紫紺，且下半身較上半身明顯，聽診導(dǎo)管未閉患者出現(xiàn)周圍血管征主要表現(xiàn)為水沖脈，另外可有毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音等，系由于分流量大所致，此類患者除有連續(xù)性雜音外，在近二尖瓣區(qū)還可以聽到一舒張中期雜音。有肺動(dòng)脈高壓者不易聽到。伴有周圍血管征的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者心電圖常表現(xiàn)為左心室肥厚，左心室導(dǎo)聯(lián)深q波、高r波和t波。X線示肺淤血。超聲心動(dòng)圖示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間有異常通道。典型的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷不難，但須注意與先天性一肺動(dòng)脈間隔缺損相鑒別。后者的心臟雜音、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖檢查及X線表現(xiàn)均與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似，但其患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，且心臟連續(xù)性雜音位置較低，多位于胸骨左緣第三肋間，心臟超聲檢查無開放的動(dòng)脈導(dǎo)管，確診主要依賴于心血管造影，可見本病患者升主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈同時(shí)顯影。
(三)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄常出現(xiàn)的周圍血管征為細(xì)脈，系由于心搏出量降低，脈壓差較小所致。正常的主動(dòng)脈瓣口面積約為3cm2,輕度主動(dòng)脈瓣狹窄患者常無明顯癥狀，當(dāng)瓣口面積明顯狹窄尤其<1crn2時(shí)，心搏出量明顯降低，左心室收縮期末殘余血量增加，舒張期血液充盈量增加，此時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛。甚至?xí)炟嗜?lián)征，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭或猝死。主動(dòng)脈瓣狹窄的主要體征為主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，粗糙、響亮，傳導(dǎo)廣泛，可向兩側(cè)頸動(dòng)脈、胸骨及心尖部傳導(dǎo)，但在主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音最響。其音調(diào)較高，有時(shí)呈樂音樣。心音常正常，重度狹窄者第二心音減弱甚至消失，或出現(xiàn)第二心音逆分裂。另外還有抬舉性心尖搏動(dòng)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫及心濁音界向左擴(kuò)大等表現(xiàn)。本病心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴繼發(fā)性的st-t改變和左房增大，可有傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常。X線示左心房室增大，晚期可有肺淤血的表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖是診斷本病的重要方法，不僅能夠顯示主動(dòng)脈瓣狹窄的程度，還可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)病因，并能估計(jì)心搏最及心腔大小等多種指標(biāo)。當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能確定狹窄程度時(shí)，有條件者可行心導(dǎo)管檢查或冠狀動(dòng)脈造影，以了解病情，判斷預(yù)后，井指導(dǎo)治療。根據(jù)以上種種表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣狹窄較易作出診斷，但這些表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣狹窄的共同表現(xiàn)。由于主動(dòng)脈瓣狹窄的病因不同，除以上共性外，又有其特殊的表現(xiàn)，現(xiàn)分述如下：1,風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄本病是主動(dòng)脈瓣狹窄最常見的一種類型，占風(fēng)濕性心臟病的1/4.單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄臨床上罕見，多數(shù)合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不仝和二尖瓣損害。因而除有細(xì)脈外，本病患者常有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征如du-roziez雙重音、槍擊音等。輔助檢查有血沉增快、抗鏈“0”增高等。超聲心動(dòng)圖除有主動(dòng)脈瓣狹窄外，還可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉小全及二尖瓣病變。另外，本病患者發(fā)病年齡較輕，多為青壯年，既往有風(fēng)濕熱病史，這些特點(diǎn)均有助于診斷。2,先天性畸形先天性主動(dòng)脈瓣畸形引起的狹窄包括以下兩種形式：
(1)先天性二尖瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄本病是成人孤立性主動(dòng)彌瓣狹窄常見的原因，系由于先天性二尖瓣畸形所致。出生時(shí)常無主動(dòng)脈瓣狹窄，以后由于畸形所致的湍流對(duì)瓣葉長(zhǎng)期創(chuàng)傷使之纖維化和鈣化，最終導(dǎo)致狹窄。超聲心動(dòng)圖可確診本病。
(2)先天性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性主動(dòng)脈瓣狹窄有兩種表現(xiàn)形式，一種是先天性單葉瓣，十分少見，出生時(shí)即有狹窄，發(fā)病年齡較小，多在15歲以下，表現(xiàn)為單純主動(dòng)脈瓣狹窄。另一種極少見的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄為二尖瓣和三尖瓣出生時(shí)即有交界處融合而致狹窄。確診本病有賴于超聲心動(dòng)圖。3,退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄本病為65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄常見的原因，其雜音在心尖部最響，音調(diào)高，呈樂性。因風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄常合并二尖瓣損害，當(dāng)出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)心尖部可聞及收縮期雜音，易與本病相混淆。區(qū)別在于前者雜音在心尖部十分響亮、粗糙，而本病雜音在心底部較粗糙，且二者起病年齡不同。超聲心動(dòng)圖對(duì)二者的鑒別具有重要意義。4,其他其他少見的如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄者可有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，諸如晨僵、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性及小關(guān)節(jié)變形等：另外，真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)可形成贅生物阻塞主動(dòng)脈瓣口而致狹窄，此時(shí)除超聲心動(dòng)圖可顯示贅生物外，其原發(fā)病的表現(xiàn)對(duì)診斷的價(jià)值更太。
(四)縮窄性心包炎與急性心包炎急性心包炎產(chǎn)生大量心包積液時(shí)，可出現(xiàn)奇脈、交替脈等周圍血管癥。本病患者常見的癥狀為心前區(qū)疼痛和呼吸困難，尤其后者，是大量心包積液出現(xiàn)時(shí)的突出癥狀，患者可有端坐呼吸、呼吸表淺而快。還可出現(xiàn)于咳、發(fā)熱等癥狀。主要體征有頸靜脈怒張、收縮壓下降、脈壓變小，以及心界增大、心音低而遙遠(yuǎn)等癥狀。X線檢查可見心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈球形或燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱。心電圖可出現(xiàn)qrs波群低電壓及電交替現(xiàn)象，且s-t段呈弓背向下型抬高，但無q波。超聲心動(dòng)圖為確診本病的一個(gè)簡(jiǎn)便易行的方法，可清楚顯示心臟外面有一液性暗區(qū)，并可估計(jì)積液量及其分布范圍。急性心包炎按其病因可分為多個(gè)類型，常見的有以下幾種類型：1,急性非特異性的心包炎本病起因與病毒感染及感染后發(fā)生的過敏反應(yīng)有關(guān)。起病急劇，但心包積液量較少，心包摩擦音明顯，可無明顯的周圍血管征。本病預(yù)后好，可自行痊愈。2,結(jié)核性心包炎結(jié)核性心包炎常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和胸膜結(jié)核蔓延而來?；颊叱行陌椎囊话惚憩F(xiàn)外，常有發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀。3,腫瘤性心包炎多為哞=身性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包所致，少數(shù)情況下見于心包原發(fā)性間皮瘤。其特征為迅速產(chǎn)生的大量的血性心包積液，可找到瘤細(xì)胞。4,化膿性心包炎常繼發(fā)于肺炎、膿胸、敗血癥等疾病，以高熱為主要表現(xiàn)。診斷主要依靠心包穿刺，可見大量膿性積液。5,心臟損傷后綜合征本型常發(fā)生于心臟創(chuàng)傷性手術(shù)或急性心肌梗塞之后，可能與自身免疫有關(guān)，一般于心臟損傷后兩周或數(shù)月出現(xiàn)發(fā)熱及急性心包炎的表現(xiàn)，有自限性。上述的幾種急性心包炎若治療不及時(shí)，尤其是結(jié)核性心包炎，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎。此時(shí)，由于心包的臟層和壁層黏連、增厚和變硬，使心臟的舒張受到限制，患者可有不同程度的呼吸困難、乏力，同時(shí)由于靜脈回流受阻，還可出現(xiàn)腹脹、肝區(qū)疼痛。主要體征有肝腫大、頸靜脈怒張、腹水、雙下肢水腫，奇脈較明顯。X線下心影大小可正常，但左右心緣變直。上腔靜脈擴(kuò)張?？梢娦陌}化。心電圖示qrs波群低電壓、t波低甲或倒置。超聲心動(dòng)圖對(duì)本病的診斷具有一定的輔助作用，可見心包增厚、左室活動(dòng)減弱等。右心導(dǎo)管檢查示右心房、右心室、肺毛細(xì)血管楔嵌壓高、水平相等，右心房壓力曲線示m或w波形，由增高的a、v波和加深的y波以及正常的x波形成，右心室收縮壓輕度升高，并呈下陷一高源波形。
(五)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病出現(xiàn)周圍血管征時(shí)常表現(xiàn)為交替脈，為心肌損害的一種表現(xiàn)形式。本病是臨床常見的心血管疾病，近年發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)?；颊吣挲g多在50歲以上，最常見的癥狀為心絞痛，其特點(diǎn)為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸酯類制劑后緩解。也可表現(xiàn)為心肌梗塞、心律失常和心力衰竭，也有的患者無任何癥狀，僅在做心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，稱為“隱匿型冠心病”,少數(shù)病變嚴(yán)重者甚至可發(fā)生猝死。本病診斷比較容易。心電圖顯示心肌缺血，有st-t改變，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常等變化。有心肌梗塞病史者可出現(xiàn)病理性q波及特異性st段以及t波異常。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)st段壓低0. 1mv以上，t波可出現(xiàn)假性正?；?duì)于平時(shí)心電圖無異常表現(xiàn)，而又高度懷疑本病的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，陽(yáng)性者即可診斷本病。X線無特征性改變，有時(shí)可見心臟增大。放射性核素檢查可顯示缺血部位的心肌灌注缺損，敏感度較高。冠狀動(dòng)脈造影可清楚顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位及程度。通過以上檢查方法，結(jié)合一些輔助檢查如血脂增高、血黏滯度較高等，本病診斷不難成立。超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)本病的診斷亦有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)有室壁活動(dòng)減弱、不協(xié)調(diào)，尤其是有交替脈的本病患者，多有心力衰竭存在，超聲心動(dòng)圖還可以觀察心室腔的大小及心臟的收縮與舒張功能障礙，用以了解病情的嚴(yán)鶯程度。
(六)高血壓性心臟病高血壓性心臟病患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，可有交替脈存在。本病診斷并不困難?；颊呒韧虚L(zhǎng)期的高血壓病史。查體可發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。X線示心臟增大呈靴型。心電圖表現(xiàn)左室肥厚、勞損。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)壽心室增大，室壁變厚，有時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。值得注意的是，由于心力衰竭的存在，患者血壓也可以無明顯的升高，此時(shí)可結(jié)合病史及上述各項(xiàng)檢查診斷本病，以免造成誤診，延誤病情。
(七)肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病過去也常稱作特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，主要病變位于主動(dòng)脈瓣下部室間隔的部位，表現(xiàn)明顯肥厚。本病病因不十分明確，約1/3有明顯的家族史，故認(rèn)為與遺傳有關(guān)，為常染色體顯性遺傳性疾病，也有人認(rèn)為與兒茶酚胺代謝異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。部分患者可無任何癥狀，也可表現(xiàn)為猝死，其特征性的癥狀為暈厥和胸痛。查體發(fā)現(xiàn)心臟增大，心尖部可聞及收縮期雜音。胸骨左緣第3~4肋間收縮期雜音更響，更為粗糙。此雜音為機(jī)能性，含硝酸甘油后雜音增強(qiáng)。X線示心臟增大。心電圖表現(xiàn)為左心室肥大，Ⅱ、Ⅲ、avf、avl或v4、v5出現(xiàn)病理性q波。超聲心動(dòng)圖對(duì)本病的診斷具有十分重要的意義，可顯示室間隔部位呈非對(duì)稱性肥厚，其流出遭部分向左心室內(nèi)突出。肥厚型梗阻性心肌病的周圍血流征為重搏脈，其頸動(dòng)脈波里雙峰型。對(duì)于本病的診斷有賴于超聲心動(dòng)圖。另外，心導(dǎo)管檢查顯示左室腔與流出道間有壓差，其差值大于2,66kpa,以及brockenbrough現(xiàn)象陽(yáng)性(即在有完全代償間歇的室性過早搏動(dòng)，過早搏動(dòng)后的心搏增強(qiáng)，心室內(nèi)壓上升，但同時(shí)由于收縮力增強(qiáng)梗阻亦加重，所以主動(dòng)脈內(nèi)壓反而降低)等，對(duì)本病的診斷亦有重要價(jià)值，據(jù)此也可與主動(dòng)脈狹窄相鑒別。
(八)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者由于脈壓增大，可以出現(xiàn)洪脈、水沖脈以及毛細(xì)血管搏動(dòng)征等周圍血管征，尤其是伴有甲亢性心臟病的患者，除上述周圍血管征外，還可出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短等癥狀，查體可有心率增快、第一心音亢進(jìn)、心律失常及心臟增大等體征，易與其他引起脈壓增大的心臟病相混淆。區(qū)別在于本病患者甲狀腺多有不同程度的腫大，有高代謝癥候群表現(xiàn)，如怕熱、多汗、體重減輕、多食等以及其血清t3、t4及反t3均可增高等等一系列表現(xiàn)，診斷不難確定。
(九)貧血重度貧血的患者由于血紅蛋白含量減少明顯，缺氧比較嚴(yán)重，此時(shí)心臟代償性增加心排血量，外周微血管代償性擴(kuò)張，以滿足機(jī)體對(duì)氧的需要，從而形成“高排低阻”現(xiàn)象，脈壓差增大，出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈等周圍血管征。貧血的原因多種多樣，其共同的表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白，患者可有心悸、氣短、食欲不振及頭痛、失眠、注意力不集中等表現(xiàn)。貧血是一個(gè)癥狀，常是全身某種疾病的一個(gè)表現(xiàn)，因而診斷時(shí)除進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以及骨髓檢查以明確貧血的類型外，還要積極查找原因，確定原發(fā)病，以免延誤病情：影響診治。
(十)發(fā)熱一些高熱及長(zhǎng)期發(fā)熱的患者可出現(xiàn)洪脈、重搏脈等周圍血管征。發(fā)熱仍是某種疾病的一個(gè)癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象的疾病有多種。
(十一)休克休克時(shí)由于循環(huán)血量減少，可出現(xiàn)細(xì)脈。參見本章相關(guān)內(nèi)容。

仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，明確原發(fā)病，針對(duì)原發(fā)病治療。