患有高血壓、高血脂的老年人

常見癥狀：胸悶、心慌、氣促 先天性主動脈瓣病變在幼兒時期可能無明顯癥狀。一般主動脈瓣病變的常見癥狀為勞累后心悸、氣急和心絞痛。在重度主動脈狹窄病例或主動脈瓣關(guān)閉不全病例，由于冠狀動脈供血嚴重不足，心絞痛尤為嚴重。輕度至中度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全也可能全無自覺癥狀。在單純主動脈瓣狹窄病例，可在主動脈瓣區(qū)聽到粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。而在主動脈瓣雙病變或重度關(guān)閉不全的病例，除主動脈瓣區(qū)可聽到典型的雜音外，在胸骨左沿第2主動脈瓣區(qū)可聽到更響的來回性吹風(fēng)樣雜音，其收縮期部份經(jīng)由胸骨右沿第2肋間向頸部傳導(dǎo)，而舒張期部分則沿胸骨左沿向下、向心尖傳導(dǎo)。

先天性主動脈瓣畸形在幼兒時期如無明顯臨床癥狀，可待小兒長大后再行手術(shù)。在先天性主動脈瓣脫垂病例，可在修補高位室間隔缺損或瓦氏竇瘤時施行主動脈瓣懸吊術(shù)。成年人的輕度至中度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，在未出現(xiàn)臨床癥狀之前也可暫緩手術(shù)。但如病人因合并存在的嚴重二尖瓣病變需行二尖瓣手術(shù)治療時，應(yīng)考慮同期糾治主動脈瓣病變。否則在二尖瓣病變糾治后，左心室向主動脈內(nèi)排血量增多，由主動脈瓣病變引起的血流動力學(xué)改變必將加重，從而使左心室不勝負荷，術(shù)后將出現(xiàn)左心衰竭。因此在風(fēng)濕性心臟病，患二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜雙病變的病人，其手術(shù)治療方案應(yīng)綜合二處瓣膜病變情況加以考慮。在主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病例，最危險的癥狀為心絞痛和暈厥。這二種癥狀是心肌缺血和腦缺血的表現(xiàn)，病人可隨時發(fā)生心跳驟?；蛐氖翌潉樱沟乇┧?。因此在有心絞痛或(和)暈厥史的病例都應(yīng)及早擇期手術(shù)。主動脈瓣關(guān)閉時承受的壓力高，即使是單純性主動脈瓣狹窄，施行瓣膜交界切開術(shù)后往往引起明顯的關(guān)閉不全，同時由于嚴重的主動脈瓣狹窄常有瓣葉增厚和鈣化病變，交界切開術(shù)或分離術(shù)難以收到滿意的療效。因此主動脈瓣病變常需施行瓣膜替換術(shù)，即切除病變的主動脈瓣，代以人工瓣膜。置于主動脈瓣位置的人工瓣膜因左心室射血的沖刷，血栓栓塞率較二尖瓣替換術(shù)為低，但如應(yīng)用機械瓣施行主動脈瓣替換術(shù)，術(shù)后仍需終身抗凝治療，應(yīng)用生物瓣者也需抗凝治療至少3個月。不論機械瓣或生物瓣，都宜選用人工瓣開口面積較大、阻力較小的瓣膜。主動脈瓣懸吊術(shù)脫垂的主動脈瓣葉常為缺損上方的右冠瓣葉或無冠瓣葉，在建立體外循環(huán)后，采用升主動脈前壁的斜橫切口，切口下端延伸至無冠瓣竇，可使主動脈瓣得到良好的顯露(圖1),正常瓣竇深，瓣葉邊沿和交界聯(lián)合處都無異常，而脫垂的瓣葉邊沿伸長，瓣竇變淺，向心室方向脫垂，在交界聯(lián)合處，脫垂瓣膜沿邊沿明顯變薄懸吊時，用無損傷鑷夾持脫垂瓣葉的一端，向交界處拉緊，估計脫垂程度和懸吊重疊縫合的范圍，然后用帶滌綸或四氟乙烯墊片的雙頭無損傷針線，穿過重疊的瓣膜邊沿和瓣葉，穿出升主動脈壁外的另一墊片，予以結(jié)扎。懸吊的要點是：
①墊片必須豎直放置，使整個墊片壓住瓣葉，可免瓣葉撕裂；
②脫垂的瓣葉在交界處必須高出鄰近正常瓣葉約1mm,可使瓣竇加深，瓣膜良好對合；
③懸吊時必須將脫垂瓣膜邊沿稍行拉緊，稍行矯枉過正可使瓣膜較好地承受主動脈舒張期壓力。這種懸吊方法較用細絲線牽引三個瓣葉邊沿中央的morgagni結(jié)節(jié)來判斷脫垂程度和懸吊范圍的方法更為精確有效；
④如果瓣葉兩端的邊沿均有明顯退行性改變，變薄和變松，應(yīng)在瓣葉兩端用墊片施行懸吊術(shù)。主動脈瓣替換術(shù)當(dāng)主動脈瓣損害嚴重，不能修復(fù)時，需施行主動脈瓣替換術(shù)，可選用碟型機械瓣或生物瓣。在退行性病變或瓣環(huán)較大的病例，瓣環(huán)常柔軟脆嫩，切除病變瓣膜后，需用帶滌綸或四氟乙烯墊片的2-0雙頭針無損傷針線，由主動脈側(cè)進針，墊片置于主動脈側(cè)。在風(fēng)濕性病變中，瓣環(huán)組織往往增厚且甚堅硬，瓣環(huán)縮小。為了置入較大口徑的人工瓣膜，人工瓣膜最好放置在瓣環(huán)上方。在這種病例，可用不帶墊片的雙頭無損傷針線，縫針由心室側(cè)穿向主動脈側(cè)，順勢由下而上穿入人工瓣膜的縫圈。結(jié)扎縫線后，人工瓣膜安置在瓣環(huán)之上(圖3).生物瓣替換主動脈瓣后，應(yīng)用抗凝治療3~6個月，機械瓣替換術(shù)后需終生抗凝治療，保持凝血酶原時間為正常的50%.