無特定人群

無傳染性

主要癥狀
(一)便血
無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛，引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ埂＿@對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應與出血性疾病相鑒別。
(二)痔塊脫垂
常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽、行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
(三)疼痛
單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。
(四)瘙癢
晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。
分型
1.內(nèi)痔
根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生部位，分原發(fā)性內(nèi)痔(母痔)及繼發(fā)性內(nèi)痔(子痔),這與血管分支有關(guān)，直腸上動脈主要終末支分布在右前，右后及左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)，該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲，稱內(nèi)痔靜脈叢，如右前，右后及左正中3處內(nèi)痔靜脈叢擴張，迂曲和充血，即成為原發(fā)性內(nèi)痔，繼發(fā)性內(nèi)痔可有1~4個，常與右后及左正中母痔相連(因該處靜脈又再分支),而右前母痔處靜脈多不再分支，故常為單個發(fā)生，無子痔并發(fā)，但母痔及子痔的位置也有變異，有的孤立，有的數(shù)個連在一起，若母痔及子痔都脫出肛門外，呈梅花狀者，稱環(huán)狀痔，若內(nèi)痔脫垂水腫不能回納，稱嵌頓性內(nèi)痔，若有血循環(huán)障礙，稱絞窄性內(nèi)痔。
(1)癥狀與體征：
①便血：無痛性，間歇性，便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀，便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛，引起擴張血管破裂出血，輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?，這對診斷有重要意義，便秘，糞便干硬，飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因，若長期反復出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應與出血性疾病相鑒別。
②痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外，輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外，以至咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔狀就能脫出，回復困難，無法參加勞動，有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
③疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫，感染，壞死時，則有不同程度的疼痛。
④瘙癢：晚期內(nèi)痔，痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為不適。
(2)臨床分期或分度：根據(jù)內(nèi)痔病變程度，國內(nèi)外對內(nèi)痔的分期不完全統(tǒng)一，具代表性的如下：
miles(1919)3度分類法：
Ⅰ度：又稱早期內(nèi)痔，排便時出血，無脫出，無疼痛。
Ⅱ度：又稱中間期內(nèi)痔，排便時內(nèi)痔脫出，可以自然還納。
Ⅲ度：又稱晚期內(nèi)痔，內(nèi)痔易脫出肛門外，需用手還納。
2.外痔
外痔以血栓性及結(jié)締組織性多見。
(1)血栓性外痔：是外痔最常見一種，常因便秘，排糞，咳嗽，用力過猛或持續(xù)劇烈運動后，肛縫靜脈破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊，但也可以是無原因的自發(fā)性破裂，血塊大小可自幾毫米至幾厘米，主要臨床表現(xiàn)：病人突覺肛緣出現(xiàn)一腫塊，由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開，引起劇痛，行走不便，坐立不安，疼痛在發(fā)病后48h最劇烈，數(shù)日后疼痛減輕，腫塊變軟，逐漸消散，檢查：早期在肛緣皮膚表面可見一暗紫色圓形硬結(jié)，界線清楚，較硬，壓痛明顯，血塊可破潰自行排出，傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。
(2)結(jié)締組織外痔：簡稱皮垂，大小形狀不等，可以單個或多發(fā)，常是血栓性外痔或肛門手術(shù)的后遺癥，多無明顯癥狀，偶有瘙癢，小墜及異物感，如有炎癥則感疼痛。
(3)靜脈曲張性外痔：為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊，一般為肛門部腫脹不適，發(fā)展緩慢，如有并發(fā)癥，可出現(xiàn)疼痛，出血，檢查見肛門處有腫塊，質(zhì)軟，皮下有曲張的靜脈。
(4)炎性外痔：為肛門部皮褶發(fā)生炎癥，水腫，本病表現(xiàn)為局部紅腫，疼痛，檢查時有觸痛，局部充血水腫，并有少量分泌物。
3.混合痔
是齒狀線上下同一痔區(qū)的肛墊肥大，相互吻合，括約肌間溝消失，上下連成一個整體，臨床表現(xiàn)具有內(nèi)痔和外痔2種特征，有的單發(fā)于右前，右后或左中，有的呈環(huán)狀，形成環(huán)狀混合痔。
內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查，首先做肛門視診，用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除1期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到，對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小，數(shù)目及部位的真實情況，特別對診斷環(huán)狀痔，更有意義，直腸指診可排除直腸內(nèi)的其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。

1.肛腸病患者就診前建議空腹，晨起也要排空大便，為肛腸檢查創(chuàng)造良好的外部條件。
2.肛門視診。簡單理解就是用眼睛直觀地看肛周，這也是最常見、最簡易的肛腸科檢查項目。檢查時醫(yī)生會用兩手拇指輕柔地扒開病人的臀部，使肛周充分暴露，醫(yī)生會仔細觀察肛門及周圍有無脫出的腫物，外痔、肛瘺的樓口、肛區(qū)皮膚有無紅腫隆起、肛管裂口等。
2.肛門指診。指檢前要告知患者，讓病人有心理準備，以便配合檢查。檢查時醫(yī)生右手戴上橡膠手套或者右食指戴上橡膠指套，涂摸石蠟油油，右手食指前端放在肛門口按摩肛周松弛括約肌，待病人括約肌松弛病人適應后食指輕輕插入肛內(nèi)，先感覺患者肛門括約肌的松緊度，然后再對肛管直腸觸摸，應注意腸壁周圍有無腫物、波動感是否存在、狹窄等。指診結(jié)束退出肛門要注意觀察指套上有無血液及粘液。
3.肛門鏡檢查。肛鏡檢查也是肛腸科常見檢查項目。醫(yī)生檢查時會充分按摩肛門，使肛門松弛，肛門鏡表面涂石蠟油，緩慢輕柔地插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺仔細觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、出血、有無直腸息肉、有無直腸腫瘤、內(nèi)痔粘膜是否糜爛滲血等，檢查結(jié)束后緩慢將肛鏡退出。
4.結(jié)腸鏡檢查。對于便血的病人如果不能確診是痔瘡出血需要排除腸道病變，這時需要檢查纖維結(jié)腸鏡。主要看腸道是否有炎癥、腫瘤、息肉等病變。

診斷
根據(jù)痔的典型癥狀和檢查，診斷一般無困難。
根據(jù)病史和肛門物理檢查，肛管直腸指檢和肛門境檢，參照痔的分類作出診斷。
如稍有可疑應進一步檢查，以除外結(jié)，直腸，肛管的良，惡性腫瘤及炎性疾病。
需與下列疾病鑒別：
1、直腸癌臨床上常將下端直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷，未進行直腸指診及肛門鏡檢查，因此在痔診斷中一定要做以上兩種檢查，直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快，表面有潰瘍，腸腔常狹窄，指套上常染有血跡，特別要注意的是內(nèi)痔和環(huán)狀痔可與直腸癌同時并存，絕不能看到有內(nèi)痔或環(huán)狀痔，就滿足于痔的診斷而進行痔的治療，直至病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷，這種誤診，誤治的慘痛經(jīng)驗教訓，在臨床上并非少見，值得重視。
2、直腸息肉低位帶蒂的直腸息肉，若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂，但息肉多見于兒童，為圓形，實質(zhì)性，有蒂，可活動。
3、肛管直腸脫垂有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，直腸指診時括約肌松弛；環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。

痔瘡的痔瘡應遵循三個原則：

①無癥狀的痔無需治療；
②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；
③以保守治療為主。

一、一般治療：
在痔的初期和無癥狀靜止期的痔，只需增加纖維性食物，改變不良的大便習慣，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)。肛管內(nèi)注人油劑或栓劑，有潤滑和收斂作用，可減輕局部的疹癢不適癥狀。血栓性外痔有時經(jīng)局部熱敷，外敷消炎止痛藥物后，疼痛可緩解而不需手術(shù)。嵌頓痔初期也采用一般治療，用手輕輕將脫出的痔塊推回肛門內(nèi)，阻止再脫出。

二、注射療法治療：
Ⅰ、Ⅱ度出血性內(nèi)痔的效果較好。注射硬化劑的作用是使痔和痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應，粘膜下組織纖維化，致使痔塊萎縮。用于注射的硬化劑很多，常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液、4%明礬水溶液等，忌用腐蝕性藥物。 注射方法為肛周局麻下使肛門括約肌松弛，插人肛門鏡，觀察痔核部位，主要在齒狀線上直腸壁左側(cè)、右前和右后，向痔核上方處粘膜下層內(nèi)注人硬化劑2-3ml,注射后輕輕按摩注射部位。避免將硬化劑注人到粘膜層，會導致粘膜壞死。當硬化劑注人到粘膜層時，粘膜立即變白，應將針進一步插深，但應避免進人肌層，回抽無血后注人硬化劑。如果一次注射效果不夠理想，可在1月后重復一次。如果痔塊較多，也可分2-3次注射。

三、紅外線凝固療法：
適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。作用與注射療法相似，通過紅外線照射，使痔塊發(fā)生纖維增生，硬化萎縮。但復發(fā)率高，目前臨床上應用不多。

四、膠圈套扎療法：
可用于治療Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。原理是將特制的膠圈套入到內(nèi)痔的根部，利用膠圈的彈性阻斷痔的血運，使痔缺血、壞死、脫落而愈合。膠圈套扎器種類很多，可分為牽拉套扎器和吸引套扎器兩大類。如無膠圈套扎器，可用兩把血管鉗替代。先將膠圈套在第一把血管鉗上，然后用這把血管鉗垂直夾在痔的基底部，再用第二把血管鉗牽拉套圈繞過痔核上端，套落在痔的根部。注意痔塊脫落時有出血的可能。Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔應分2-3次套扎，間隔3周，因一次性套扎可引起劇烈疼痛；工度內(nèi)痔可一次套扎完畢。

五、多普勒超聲引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)(doppler-guided hemorrhoidal artery ligation):
適用于Ⅱ-Ⅳ度的內(nèi)痔。采用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡，于齒狀線上方2-3 cm探測到痔上方的動脈直接進行結(jié)扎，通過阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。

六、手術(shù)療法：

(1)痔單純切除術(shù)：主要用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔的治療。可取側(cè)臥位、截石位或俯臥位，骸管麻醉或局麻后，先擴肛至4-6指，顯露痔塊，在痔塊基底部兩側(cè)皮膚上作v形切口，分離曲張靜脈團，直至顯露肛管外括約肌。用止血鉗于底部鉗夾，貫穿縫扎后，切除結(jié)扎線遠端痔核。齒狀線以上粘膜用可吸收線予以縫合；齒狀線以下的皮膚切口不予縫合，創(chuàng)面用凡士林油紗布填塞。嵌頓痔也可用同樣方法急診切除。

(2)吻合器痔固定術(shù)(stapled hemorrhoidopexy):也稱吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)。主要適用于Ⅲ,Ⅳ度內(nèi)痔、非手術(shù)療法治療失敗的ii度內(nèi)痔和環(huán)狀痔，直腸粘膜脫垂也可采用。主要方法是通過管狀吻合器環(huán)行切除距離齒狀線2 cm以上的直腸粘膜2-4 cm,使下移的肛墊上移固定，該術(shù)式在臨床上通用名稱為pph手術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids).與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有疼痛輕微、手術(shù)時間短、病人恢復快等優(yōu)點。

(3)血栓外痔剝離術(shù)：用于治療血栓性外痔。在局麻下將痔表面的皮膚梭形切開，摘除血栓，傷口內(nèi)填人油紗布，不縫合創(chuàng)面。 痔的治療方法很多，由于注射療法和膠圈套扎療法對大部分痔的治療效果良好，成為痔的主要治療方法。手術(shù)治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療患者。

對癥護理
痔瘡的發(fā)病率很高，痔瘡患者經(jīng)手術(shù)治療或其它療法治療后，復發(fā)率亦較高。究其原因，除治療不徹底外，不注意預防痔瘡的發(fā)生，也是重要的因素，預防痔瘡的發(fā)生，主要有以下幾個方面：
1、加強鍛煉：經(jīng)常參加多種體育活動如廣播體操、太極拳、氣功、踢毽子等，能夠增強機體的抗病能力，減少疾病發(fā)生的可能，對于痔瘡也有一定的預防作用。這是因為體育鍛煉有益于血液循環(huán)，可以調(diào)和人體氣血，促進胃腸蠕動，改善盆腔充血，防止大便秘結(jié)，預防痔瘡。另一方面可以用自我按摩的方法改善肛門局部血液循環(huán)。方法有兩種：一種是臨睡前用手自我按摩尾骨尖的長強穴，每次約5分鐘，可以疏通經(jīng)絡，改善肛門血液循環(huán)；另一種方法是用意念，有意識地向上收縮肛門，早晚各1次，每次做30次，這是一種內(nèi)按摩的方法，有運化瘀血，鍛煉肛門括約肌，升提中氣的作用。經(jīng)常運用，可以改善痔靜脈回流，對于痔瘡的預防和自我治療均有一定的作用。
2、注意孕期保?。簨D女妊娠后可致腹壓增高，特別是妊娠后期，下腔靜脈受日益膨大的子宮壓迫，直接影響痔靜脈的回流，容易誘發(fā)痔瘡，此種情況在胎位不正時尤為明顯。因此懷孕期間應定時去醫(yī)院復查，遇到胎位不正時，應及時糾正，不僅有益于孕期保健，對于預防痔瘡及其他肛門疾病，也有一定的益處。另外懷孕婦女一般活動量相對減少，引起胃腸功能減弱，糞便停留于腸腔，糞便中的水分被重吸收，引起大便干燥，誘發(fā)痔瘡。因此懷孕期間應適當增加活動。避免久站、久坐，并注意保持大便的通暢，每次大便后用溫水熏洗肛門局部，改善肛門局部血液循環(huán)，對于預防痔瘡是十分有益的。
3、保持肛門周圍清潔：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸是貯存和排泄糞便的地方，糞便中含有許多細菌，肛門周圍很容易受到這些細菌的污染，誘發(fā)肛門周圍汗腺、皮脂腺感染，而生瘡癤、膿腫。女性陰道與肛門相鄰，陰道分泌物較多，可刺激肛門皮膚，誘發(fā)痔瘡。因此，應經(jīng)常保持肛門周圍的清潔，每日溫水熏洗，勤換內(nèi)褲，可起到預防痔瘡的作用。
一般護理
預防便秘：正常人每日大便1次，大便時間有早、中、晚飯后的不同習慣。正常排出的大便是成形軟便，不干不稀，排便時不感到排便困難，便后有輕松舒適的感覺，這表明胃腸功能良好。如果大便秘結(jié)堅硬，不僅排便困難，而且由于糞便堆積腸腔，肛門直腸血管內(nèi)壓力增高，血液回流障礙而使痔靜脈叢曲張形成痔瘡。為防止大便秘結(jié)，應注意以下幾點：
1、合理調(diào)配飲食。既可以增加食欲，糾正便秘改善胃腸功能，也可以養(yǎng)成定時排便的習慣。日常飲食中可多選用蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食，少含辛辣刺激性的食物，如辣椒、芥末、姜等。
2、養(yǎng)成定時排便的習慣。健康人直腸內(nèi)通常沒有糞便，隨晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、結(jié)腸反射，結(jié)腸可產(chǎn)生強烈的“集團蠕動”,將糞便推入直腸，直腸內(nèi)糞便蓄積到一定量，便產(chǎn)生便意。所以最好能養(yǎng)成每天早晨定時排便的習慣，這對于預防痔瘡的發(fā)生，有著極重要的作用。有人認為晨起喝1杯涼開水能刺激胃腸運動，預防便秘。另外，晨起參加多種體育活動，如跑步、做操、打太極拳等都可以預防便秘。當有便意時不要忍著不去大便，因為久忍大便可以引起習慣性便秘。排便時蹲廁時間過長，或看報紙、或過分用力，這些都是不良的排便習慣，應予糾正。
3、選擇正確治療便秘的方法。對于一般的便秘病人，可以采用合理調(diào)配飲食，養(yǎng)成定時排便的習慣加以糾正。對于頑固性便秘或由于某種疾病引起的便秘，應盡早到醫(yī)院診治，切不可長期服用瀉藥或長期灌腸。因長期服用瀉藥不僅可以使直腸血管充血擴張，還可以導致胃腸功能紊亂。長期灌腸，會使直腸粘膜感覺遲鈍，排便反射遲鈍，加重便秘，反而有利于痔瘡的發(fā)生。

痔瘡的日常預防
1.合理的飲食
保持生活規(guī)律，調(diào)理好飲食是預防痔的重要措施，在日常飲食中應保持一定數(shù)量的“食物纖維”食品和節(jié)制刺激性強的食品，食物纖維主要成分為纖維素，半纖維素，果膠和木質(zhì)素等，這些物質(zhì)在通過腸道時，不受消化作用的影響，在吸收大量水分后，容易很快排出成形大便，這就縮短了大便在腸道停留的時間，因而發(fā)揮了保護腸道功能的作用，目前市售的燕麥片及“黑面包”,每次飯前服用10~15g,對預防痔及腸癌是有作用的，蔬菜，水果和豆類，也含有一定量的纖維，但一部分可在腸道被消化和吸收，不能發(fā)揮食物纖維那樣顯著的保護作用，因此不能代替食物纖維，適當節(jié)制辛辣刺激食物或調(diào)味品，如酒，辣椒，芥茉，咖哩等，因大量攝入這些食物后能抑制腸蠕動，導致大便干燥，并且直接刺激腸管，使之處于收縮狀態(tài)，常能誘發(fā)痔脫出，栓塞和嵌塞，酒和含酒飲料能迅速直接地影響肛管括約肌的張力和血運，也是誘發(fā)痔脫垂，栓塞和嵌頓的常見原因，在飲食中應適當節(jié)制，特別是有痔脫垂者更應注意。
2.提肛運動
痔實質(zhì)是痔靜脈瘀結(jié)的結(jié)果，改善肛門局部血液循環(huán)，對于預防和治療本病大有益，每天有意識收提肛門1~2次每次約5min,有利于預防痔的發(fā)生。
3.注意肛門部清潔
每次大便后最好用溫水清洗，切勿用硬紙擦拭，防止外傷，養(yǎng)成每次便后清洗的習慣，對預防痔的發(fā)生及發(fā)展是有意義的。
健康教育
1.良好排便習慣的建立
這是預防痔的發(fā)生和發(fā)展的主要措施，最好在每天清晨起床后或早餐后，利用“起立反射”及“胃結(jié)腸反射”引起排便，則排便容易，此外，排便時不要看書，久蹲，同時要盡力縮短排便時間，特別是時間不能過長。
2.適當?shù)捏w育鍛煉
注意加強身體鍛煉，特別是從事久坐，久立工作者應較多地參加一些體育活動，如工間操，太極拳和氣功等，這可抵消體位的不利因素，對預防痔的發(fā)生和發(fā)展是有積極意義的。