我們肝膽外科的手術間，和婦科手術間在同一層。上周手術完事，路過婦科手術間，看到地上整齊地碼著一摞摞“血豆腐”——沾滿鮮血的紗布，總數(shù)得有幾十塊，護士正在一一清點。

我心想，這出血量應該不小，于是上前問了一下，總出血量有6600cc，相當于把患者全身的血換了1.5次。我不由得倒吸一口冷氣，除了婦產(chǎn)科，其他外科現(xiàn)在很難見到這么大陣仗了。

記得師祖黃志強院士曾講過中國外科發(fā)展史，說那個時候切一小塊肝都要出很多血，外科醫(yī)生和戰(zhàn)士一樣，要“浴血奮戰(zhàn)”。幾十年來隨著手術操作、影像評估、圍手術期管理的大幅進步，除了高難度手術，醫(yī)生很少需要浴血奮戰(zhàn)了。

術中大出血的困擾似乎越來越小，但另一個夢魘依然揮之不去，那就是術后大出血。

最近在身邊就發(fā)生了這樣一個悲劇：一位接受了胰十二指腸切除術的患者，術后10天各項指標均趨于正常，再過幾天就可以高高興興出院了。某日夜間上衛(wèi)生間突然暈倒在地，后來自己醒過來，走到床邊呼叫護士。大伙趕緊搶救，心電監(jiān)護、急查血氣等一通忙，判斷腹腔出血，緊急聯(lián)系介入科申請栓塞，然而于事無補，還沒有到手術床，患者就去世了。

這樣的不幸發(fā)生了，大家本能地就會質疑：是不是手術沒做好？

老實講，術后大出血和手術有關系，如果不做手術，當然就不會發(fā)生術后大出血。但術后大出血不能算手術失誤，而是與感染、血栓等術后并發(fā)癥一樣，是無法準確預測、無法完全避免的手術風險。

比如胰腺手術，經(jīng)驗再豐富、技術再過硬的專家，都曾經(jīng)并繼續(xù)會面對兩個令人提心吊膽的術后并發(fā)癥——胰漏和出血。兩者都十分兇險，但胰漏至少給醫(yī)生留下了一些解決問題的時間，而出血則是瞬間毀滅性打擊，嚴重的情況，500ml的腹腔引流袋幾秒鐘就能迅速充滿，幾分鐘就要命。我依然記得摸到剛充滿血的引流袋時那溫熱的手感，那是死亡的手感。

當然，術后大出血的兇險在于緊急，不在于復雜。解決的方法很簡單：找到出血點，止血。但難點有二：一是時間不夠，二是術后患者身體虛弱經(jīng)不起折騰。

當發(fā)生術后大出血，醫(yī)生通常采取以下四種方法：

第一招，輸血及具有止血功能的血制品（如血小板）

道理很簡單，大出血的致命原因是失血過多，所以只要保證患者體內的血量夠用，就能續(xù)命。再加上輸入幫助止血的血小板、冷沉淀等，就能為患者贏得自行止血的可能。就算不能自行止血，醫(yī)生也有時間做出其他決策和治療。

說白了，就是想辦法讓患者活著，等待機體自愈或接受進一步治療。幸運的話，患者不需要任何其他治療就能夠轉危為安。

比如前兩天我管的兩位胰腺癌患者，術后10天都發(fā)生了消化道出血，一度符合休克標準，但最后還是靠輸血就解決了問題。

但也有不管用的時候，某患者胰體尾癌術后一周余，突發(fā)腹腔大出血，結果患者的血型是熊貓血，短時間內得不到，最終去世了。

第二招，止血藥

有一種藥，在大出血時輸入血管中，可以迅速找到出血點并止血……

別做夢了，以上只是醫(yī)生們的幻想和追求，現(xiàn)實中的止血藥沒有那么神，性價比還很低，即使是7000多塊一支的凝血因子VIIa，也只能管管小出血或滲血。

第三招，介入栓塞

找出血點最快最直觀的辦法就是開腹，但患者剛做完一次大手術，腹腔內臟器水腫或粘連不說，很多吻合也很脆弱，再次手術繼發(fā)其他并發(fā)癥的風險很大。這時候最好的辦法就是介入栓塞，從股動脈或橈動脈開個小洞進入，找到出血點并栓塞止血。相當一部分術后出血的患者，都是靠接入栓塞涉險過關。

記得有個患者，胰體尾切除術后已經(jīng)回家了，某天凌晨突然引流管出血，愣是從昌平家里打飛車50多公里來到我們醫(yī)院急診介入拴住了出血小血管，最終痊愈出院，真是中國好司機！

然而，介入栓塞也不是萬靈的招數(shù)，它的成敗取決于出血點的位置和血管狀態(tài)。有的出血點介入找不到，有的找到了不好操作，有的好操作但血管不好拴不住……

第四招，手術止血

當介入栓塞無能為力時，就只好冒險二進宮，再次開腹了。

比如我們說過的九管哥，胰腺外傷外院術后轉我院，原本以為情況穩(wěn)定，出院當天突發(fā)大出血。介入都看到了出血部位，但是因為解剖位置特殊，無法栓塞，無奈之下急診手術止血。術后并發(fā)了感染、腸漏等等問題，最終還是幸運地痊愈出院。

然而幸運不是總會降臨，四大招不靈的時候，患者就兇多吉少了。對此醫(yī)生確實深感痛心，但只能表示無能為力。比如前面講的那個死亡案例，按照制度經(jīng)過全科死亡病例討論（是的，醫(yī)生不是大家觀念中“死人見怪不怪”，每個死亡病例都要進行全科討論，深刻反?。蠹艺J真自查自糾，批評與自我批評好幾輪，真沒找出來什么紕漏之處，于是決定散會繼續(xù)工作。

悲劇每天都在發(fā)生，但幸存者還要繼續(xù)前行。

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