作者：張洪濤（筆名“一節(jié)生姜”，賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究副教授，著有《吃什么呢？舌尖上的思考》、《如果舌尖能思考》；微信公號：一節(jié)生姜<ID：yjsjusa>）

一位叫王鳳雅的三歲小女孩，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤去世了。關(guān)于其母詐捐、虐待、重男輕女等是是非非也不停反轉(zhuǎn)，到現(xiàn)在還是一場羅生門。

目前關(guān)于事件的信息都還是各執(zhí)一詞，我們無法輕易評判王鳳雅家人的選擇。在這個家庭里，一個不太識字沒有工作的母親，一個智力有缺陷的父親，生下四女一男一共五個孩子，其中一個因?yàn)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤去世，一個有唇腭裂的面部缺陷……在探究悲劇發(fā)生原因的同時，我們無法回避一個問題：為什么視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和唇腭裂會同時發(fā)生在這個本就一貧如洗的家庭里？這樣的悲劇能夠避免嗎？

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和唇腭裂并不是完全沒有關(guān)聯(lián)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤不算是一個非常罕見的疾病，平均15000個新生兒中就會有一個。

唇腭裂則更常見，大約2000個新生兒就會有一個。

如果這兩個病只是按隨機(jī)概率發(fā)生，那家里兩個孩子，分別得這兩個病的概率是3千萬分之一。

但是，這兩種疾病，并不是完全沒有關(guān)聯(lián)。

1950年，加拿大有一個病例報(bào)道，同卵雙生的一對雙胞胎，一個是唇腭裂，一個是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤^[1]。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，從名字就能聽出是眼球的疾病，可能是單眼發(fā)病（單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤），也可能是雙眼都有問題（雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）。一份對英國病人的調(diào)查表明，雙側(cè)的都是遺傳性的，絕大多數(shù)都有家族性發(fā)病史；而單側(cè)的只有部分屬于遺傳性的，其中7%的患者有家族性發(fā)病記錄 ^[2]。

1975年，對法國598例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中4例同時還有唇腭裂，都屬于遺傳性病例。在這四例中，有兩人是兄妹，女孩是雙眼腫瘤加唇腭裂，男孩是單眼腫瘤加唇腭裂，而他們不幸的母親，也是雙眼都有腫瘤，做了眼球摘除手術(shù)^[3]。眼球摘除，聽著有點(diǎn)瘆人，但重點(diǎn)應(yīng)該是可以活到結(jié)婚生子，而且那幾乎是半個世紀(jì)前就可以做到的事。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的致病突變，發(fā)生于Rb基因。這是一個經(jīng)典的抗癌基因，它編碼的蛋白，本來可以抑制細(xì)胞的瘋狂生長，但是突變以后就沒有活性了，如果這時候細(xì)胞產(chǎn)生另外一個促癌突變，那細(xì)胞就失控了，腫瘤就會長出來。人體有兩份Rb基因，相當(dāng)于是雙保險(xiǎn)，需要兩個拷貝都發(fā)生了突變，才會導(dǎo)致疾病。對于遺傳性的患者，本來就遺傳了一份有突變的拷貝，然后另外一個拷貝很快也突變了，所以發(fā)病一般比非遺傳性的早。

唇腭裂是一個受多基因影響的疾病，可以遺傳，也受環(huán)境影響，比較復(fù)雜。科學(xué)家最近發(fā)現(xiàn)，有一個基因的突變可以致?。篐YAL2 ^[4]。這個HYAL2蛋白是干什么的呢？它的正常功能是降解透明質(zhì)酸，如果突變，后果就是人體中透明質(zhì)酸增加。而有一個研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的透明質(zhì)酸，其實(shí)可以增加Rb蛋白的磷酸化，結(jié)果仍然是導(dǎo)致Rb失活^[5]。也許正因?yàn)槿绱耍?strong>一般來說有唇腭裂的人患癌的風(fēng)險(xiǎn)都會增加。

如果一家兩孩子得了先天性疾病，那很有可能就是有家族性遺傳病。從媒體報(bào)道里了解到，女孩王鳳雅是雙側(cè)疾病，說明是有遺傳性的Rb基因突變。

在后續(xù)的新聞報(bào)道中，提到王鳳雅爸爸的智力有缺陷，讓家族性遺傳病這一推測得到部分佐證。

媒體報(bào)道中還提到王鳳雅有3個姐姐，不知道她們是否都健康，但有一件事很清楚：王家在“計(jì)劃生育”政策正式停止之前，一連生了四個女兒，直到最后生出來了一個男孩，也就是這個不幸有唇腭裂的孩子。

我們無法揣測王家是單純喜歡人丁興旺，還是對傳宗接代有著執(zhí)念，但比較明確的是，悲劇的最初，源于遺傳。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和唇腭裂能否提前篩查出來？

說到先天性疾病，大家會想到先天性愚癥，那么視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和唇腭裂，是否也可以像先天愚癥一樣，在懷孕時就能篩查出來呢？

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

對于先天性的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，因?yàn)樯臣?xì)胞就帶有突變，理論上在胎兒的時候就可以檢測出來。產(chǎn)前檢查可以讓父母提前知道孩子是否有遺傳性疾病^[6]，可以在不違背宗教和信仰的前題下做出選擇選擇，但是更重要的意義，是能夠更好地對新生兒進(jìn)行治療。

有一個加拿大的研究，對20個家族遺傳性病例進(jìn)行了考察，一部分兒童是自然生產(chǎn)后一周內(nèi)檢查出有Rb基因突變，另一部分是在懷孕時做羊水穿刺進(jìn)行檢查，然后提前2-4周引產(chǎn)提前出生。對這兩種患兒的比較發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查、提前引產(chǎn)的新生兒，在治療后有更好的腫瘤治愈效果，視力也能夠得到更好的保證。有案例報(bào)道，在提前引產(chǎn)之后，給新生患兒進(jìn)行激光治療，眼球和視力都能保住。

對于唇腭裂，產(chǎn)前B超也可以檢查出來，最佳檢查時機(jī)是懷孕24到32周。相對來說，唇腭裂是個問題，但卻不是嚴(yán)重的問題，通過整形就可以修復(fù)。王鳳雅的弟弟，就在嫣然天使公益基金的資助下，得到了治療。

悲劇的意義是為了避免悲劇再次發(fā)生

大部分的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，都屬于非遺傳性的，產(chǎn)前檢查也不一定能檢查出來。

實(shí)際上，對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的一個重要的檢查，是在出生后。常規(guī)體檢中，都會對嬰兒的眼睛進(jìn)行檢查，如果懷疑有問題，可以讓眼科醫(yī)生進(jìn)行診斷。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

盡早做出診斷，是治療的關(guān)鍵。如果腫瘤還在眼內(nèi)，經(jīng)過正規(guī)的治療，95%的患者都能生存5年以上。

但是有人說，這95%的5年生存率，是美國的數(shù)據(jù)，中國是什么數(shù)據(jù)呢？

2010年，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和中山大學(xué)中山眼科中心的醫(yī)學(xué)研究人員，發(fā)表過一份對中國視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的調(diào)查，總共102例Rb患者，5年生存率為78.79% ^[7] 。這個數(shù)據(jù)，離95%有點(diǎn)兒差距，但是并沒有慘不忍睹。

在媒體的采訪中，王鳳雅的家人強(qiáng)調(diào)這2個問題：1. 確診時已經(jīng)是晚期了；2. 治愈率高的是單眼腫瘤，而王鳳雅是雙眼。

我們來看看中國的數(shù)據(jù)：單眼、雙眼患者生存率分別為84.52%和54.55%；病程≤6個月的生存率為85.36%，病程>6個月的生存率為58.33% ^[7]。

在王鳳雅媽媽的回憶中，孩子出生兩、三天后，就注意到她眼睛的異常。但是，直到孩子眼睛像貓眼一樣，到醫(yī)院做檢查的時候，已經(jīng)是兩歲半了，雖然病程有點(diǎn)兒長，但是腫瘤應(yīng)該還局限于眼睛內(nèi)，即便雙眼都有疾病，也不是就沒有治療希望的。根據(jù)醫(yī)院反饋的信息，王鳳雅家人認(rèn)為：如果能夠保證治愈就治，否則就不治了。

包治，那是以前電線桿上賣狗皮膏藥才能使用的詞匯，一個正規(guī)的醫(yī)院，怎么可能夸下這?？?？但憑著王鳳雅父母的認(rèn)知能力，想讓他們理解接受醫(yī)療知識，難度確實(shí)很大。

他們家里有五個孩子，他們不缺孩子；王鳳雅治病需要錢，他們?nèi)卞X。處于他們的境地，該做出什么樣的選擇，也許是很自然的事。

王鳳雅的離世是一個悲劇，但是悲劇的意義，并不是非黑即白、一定要分個對錯，而應(yīng)該是怎樣避免類似悲劇再次發(fā)生：有什么樣的社會機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制能把公益基金及愛心捐款直接用在醫(yī)療救治上，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ茫酷t(yī)療人員怎么樣能夠更好地與患者溝通? ……

而對于廣大的普通讀者來說，了解疾病，提高認(rèn)知或許更有意義：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有遺傳的因素，但也有非遺傳因素，搞清這些因素，也許就可以找到減少發(fā)病的辦法。 從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里，查閱到不少因素，這里列舉一些：

• 高危HPV病毒的感染 ^[8]。目前已經(jīng)有預(yù)防性的HPV疫苗，九價HPV疫苗不久前獲得在中國上市 。?

• 孕期接觸殺蟲劑 ^[9]。

• 單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的母親，在孕期的飲食都有這樣一些特點(diǎn)：水果、蔬菜吃得少，腌制食物、油炸食物、甜食吃得太多^[10]。

……

參考文獻(xiàn)

1.Walker, N.F., Discordant monozygotic twins with retinoblastoma and cleft palate. Am J Hum Genet, 1950. 2(4): p. 375-84.

2.MacCarthy, A., et al., Retinoblastoma in Great Britain 1963–2002. British Journal of Ophthalmology, 2009. 93(1): p. 33.

3.Bona?ti‐Pellié, C., et al., Associated congenital malformations in retinoblastoma. Clinical Genetics, 1975. 7(1): p. 37-39.

4.Muggenthaler, M.M., et al., Mutations in HYAL2, Encoding Hyaluronidase 2, Cause a Syndrome of Orofacial Clefting and Cor Triatriatum Sinister in Humans and Mice. PLoS Genet, 2017. 13(1): p. e1006470.

5.Vincent, T., et al., Hyaluronic acid induces survival and proliferation of human myeloma cells through an interleukin-6-mediated pathway involving the phosphorylation of retinoblastoma protein. Journal of Biological Chemistry, 2001. 276(18): p. 14728-14736.

6.Lau, C.S., et al., Prenatal screening for retinoblastoma in Hong Kong. Hong Kong Med J, 2008. 14(5): p. 391-4.

7.劉萬麗, et al., 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的生存率和預(yù)后因素研究. 中華臨床醫(yī)師雜志 (電子版), 2010(5).

8.Shetty Omshree, A., et al., Evidence for the presence of high risk human papillomavirus in retinoblastoma tissue from nonfamilial retinoblastoma in developing countries. Pediatric Blood & Cancer, 2011. 58(2): p. 185-190.

9.Omidakhsh, N., et al., Residential Pesticide Exposures in Pregnancy and the Risk of Sporadic Retinoblastoma: A Report From the Children's Oncology Group. Am J Ophthalmol, 2017. 176: p. 166-173.

10.Lombardi, C., et al., Maternal diet during pregnancy and unilateral retinoblastoma. Cancer Causes Control, 2015. 26(3): p. 387-97.

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